Velkommen til nevrologen: de vanligste diagnosene i nevrologisk poliklinikk

Har du nylig ønsket å bestille time på en nevrologisk poliklinikk og blitt overrasket over den lange ventetiden? Ikke så rart, for det er få nevrologer og mange pasienter med plager.

Vi har tatt en titt inn på en nevrologs kontor for å finne ut hvilke pasienter og problemer han eller hun oftest møter. Det er ikke enkelt å diagnostisere og behandle nevrologiske problemer.

De vanligste diagnosene kan deles inn i akutte og kroniske.

Akutte nevrologiske problemer

Akutte sykdommer krever umiddelbar diagnostisk og terapeutisk intervensjon.

Alle nevrologer kjenner til faresignalene og vet at tidlig oppdagelse kan redde liv.

Det dreier seg om følgende sykdommer...

Hjerneslag

I den moderne verden er hjerneslag den tredje vanligste dødsårsaken, overgått av hjertesykdom og kreft.

Det deles inn i iskemisk og hemoragisk hjerneslag.

På fagspråket kalles det også ictus.

Iskemisk hjerneslag oppstår når det er blødning i en bestemt del av hjernevevet. Hjernen er det mest oksygenintensive organet. Derfor varer anemi bare noen få minutter. Hjerneceller dør umiddelbart og mister sin funksjon.

Utilstrekkelig blodtilførsel av oksygen og næringsstoffer forekommer i følgende tilfeller:

• emboli, utdrivning av en blodpropp, oftest fra hjertet, fra forkamrene ved atrieflimmer
• vasospasme, refleks innsnevring av blodkarene
• stenose i et blodkar, innsnevring av et blodkar og begrensning av blodstrømmen, spesielt ved alvorlig åreforkalkning.

Nøkkelen til tidlig diagnose er å oppdage at det kan dreie seg om et iskemisk hjerneslag.

Det oppstår ofte i hjemmemiljøet, plutselig, etter anstrengelse, uro, hjertebank. Det kan også oppstå ubemerket, i søvne eller kort tid etter at man har våknet.

Dette er de vanligste symptomene på iCMP:

• Bevisstløshet
• hodepine
• svimmelhet
• muskelkramper
• plutselig muskelsvakhet i lemmene
• prikking og kribling i lemmene
• synsforstyrrelser til blindhet
• tåkesyn eller lysstimuli foran øynene
• dobbeltsyn
• nedsatt orienteringsevne i rommet
• vanskeligheter med å gå
• hengende munnviker
• utydelig tale, nedsatt artikulasjon, såkalt bablende tale
• meningsløse og utilstrekkelige svar på spørsmål
• kraftige muskelskjelvinger

Vi er ekstra oppmerksomme på personer som har hatt hjerneslag tidligere, og risikoen er enda større hvis de har hatt et nytt hjerneslag i løpet av et år.

Vi hever også en advarende pekefinger for pasienter med disse risikofaktorene:

• høyt blodtrykk
• overvekt
• diabetes
• dyslipidemi
• søvnapné
• røyking
• hormonell behandling hos kvinner, for eksempel prevensjon
• høy alder
• hjerneslag i familien
• alkoholmisbruk

Et hemoragisk hjerneslag er en blødning i hjernen som klassifiseres etter hvor blodet samler seg:

• epiduralblødning - over hjernehinnene
• subduralblødning - under hjernehinnen (dura mater)
• subaraknoidalblødning - blod lekker inn i væskegangene mellom pia mater og arachnoidea, dette er en massiv arteriell blødning.

Hjerneblødning kan oppstå i forbindelse med hodeskader, etter et kraftig slag, etter store fysiske anstrengelser, etter fødsel. I predisponerte tilfeller kan det også oppstå under normale aktiviteter som nysing, hosting, sex, avføringstrykk og andre aktiviteter som øker det intraabdominale trykket.

Hvis man for eksempel har en aneurisme, dvs. en utposning på en blodåre i hjernen, er man disponert for blødning.

Vi bør være på vakt hvis en person forteller om en uutholdelig hodepine, beskriver en merkelig følelse i hodet, som om det "smeller", har mistet bevisstheten flere ganger etter en ulykke eller har symptomer på iskemisk hjerneslag.

Ved mistanke om hjerneslag bør pasienten...

Ved mistanke om hjerneslag bør pasienten umiddelbart undersøkes av en nevrolog og henvises til CT- eller MR-undersøkelse.

Behandlingen er akutt og innebærer øyeblikkelig overflytting til en intensivavdeling på sykehuset.

Trombolyse kan gis innen 4,5 timer etter at iskemien har oppstått. Dette er en behandling som løser opp proppen som har blokkert blodåren.

Innen 6 timer kan det utføres trombektomi, en mekanisk uttrekking av blodproppen.

Hvis det går lengre tid, er behandlingen symptomatisk og omfatter blodplatehemmende behandling, blodtrykksbehandling, blodstrømningsstøtte og intensiv rehabilitering.

TIA - transitorisk iskemisk anfall

Dette er en situasjon der pasienten opplevde symptomer på iCMP, men det var bare et forbigående nevrologisk utfall.

I dette tilfellet vedvarer ubehaget i noen titalls minutter eller noen timer. Deretter forsvinner det spontant. Det etterlater ingen nevrologisk svekkelse. Selv radiologisk er det ingen tegn på et infarktfokus.

Prinsippet er det samme som ved fullblods iCMP, men forskjellen er at kompensasjonsmekanismer inntreffer tidlig ved TIA.

Dette kan skje ved utjevning av systemisk trykk, oppløsning av tromben ved hjelp av naturlige trombolytiske prosesser eller ved at kollateral sirkulasjon kompenserer for akutt karokklusjon.

Selv om pasienten ikke er ufør, bør det tas hensyn til TIA som er gjennomgått. Pasienten bør foreskrives profylaktisk antitrombotisk og antihypertensiv behandling eller behandling av dyslipidemi.

Les også:
Hvordan gjenkjenne hjerneslag tidlig + typiske symptomer
Hvordan gjenkjenne hjerteinfarkt og hjerneslag tidlig? Kamp for livet

Hodeskader og hjernerystelse

Alvorlige hodeskader forårsakes av følgende vanlige mekanismer:

• bilulykke
• skuddskader
• påkjørsel som fotgjenger
• ulykker på arbeidsplassen
• sportsulykker, f.eks. sykling, skigåing og skøyter
• fall fra trapper, stiger, senger og trær
• overfall

Følgende typer skader kan oppstå ved disse ulykkene:

• skader på bløtdelene i hodet
• brudd på kraniehvelvet og hodeskallebasen
• brudd i ansiktsdelen av hodet
• skader på hjerneskallen
• hjernerystelse
• kontusjon av hjernen
• epidural blødning
• subdural blødning
• intracerebral blødning

Hjernerystelse forårsakes av et direkte slag mot hodet, ansiktet og nakken, men kan også forårsakes av et slag mot en annen del av kroppen hvis treghetskreftene overføres til hjerneområdet.

Slike hjerneskader fører til nevrologiske forstyrrelser. De er kortvarige og går over av seg selv. I den akutte fasen av hjernerystelsen skyldes de en endring i funksjon snarere enn strukturelle skader.

Karakteristiske symptomer er blant annet

• bevisstløshet
• svekket hukommelse
• desorientering, forvirring
• atferdsendringer (f.eks. langsomme reaksjoner, gjentakelse av de samme spørsmålene, rastløshet, sjenanse)
• retrograd (før ulykken) eller anterograd (etter ulykken) hukommelsestap
• koma som oppstår innen 2 sekunder etter skaden (starter med en kortvarig stivhet, etterfulgt av bilaterale, ofte asymmetriske rykninger som varer i opptil 3 minutter)
• hodepine og svimmelhet
• kvalme og oppkast
• søvnløshet, rask tretthet
• overfølsomhet for lys og støy

Noen av disse symptomene, som atferdsforstyrrelser, nedsatt yteevne, hodepine, humørsvingninger og søvnløshet, opptrer 1-2 uker etter skaden. De kan vedvare i mer eller mindre lang tid.

I noen tilfeller, for eksempel hos idrettsutøvere, kan denne restitusjonsperioden vare i 7 til 10 dager, mens den hos normale mennesker kan vare lenger, fra 3 til 12 måneder.

Barn har økt risiko for en enda lengre restitusjonsperiode.

Gjentatte hodeskader forårsaket av hjernerystelse kan føre til utvikling av en nevrodegenerativ sykdom, progressiv tauopati, også kjent som kronisk traumatisk encefalopati.

Diagnosen stilles ved å kartlegge skadehistorien og skadeforløpet, en CT-undersøkelse av hjernen som ikke viser noen strukturelle forandringer, og karakteristiske symptomer.

Behandlingen er symptomatisk og omfatter observasjon av pasienten og mental og fysisk hvile.

Epileptisk anfall

Det første epileptiske anfallet i livet bør alltid undersøkes grundig.

Det er vanligvis et dramatisk krampeanfall der personen er bevisstløs. Det ledsages av myotonisk klonisk-toniske rykninger i kroppen.

Ikke alle epileptiske anfall betyr at en person har epilepsi.

Noen ganger er anfallene provoserte eller akutt symptomatiske.

De oppstår i forbindelse med akutt hjernesykdom, f.eks. hjerneslag eller traumer. Epileptiske anfall kan også være forårsaket av systemiske sykdommer, f.eks. forgiftning eller metabolske sykdommer.

Konvulsiv synkope og ikke-epileptiske psykogene anfall bør skilles fra epileptiske anfall. Disse anfallstypene har forskjellige årsaker og behandlinger.

Symptomer på et epileptisk anfall:

• kommer uventet under normale omstendigheter
• innledes med en aura
• varer i 1-2 minutter
• toniske, klonisk-toniske og myokloniske krampeanfall
• åpne øyne, rullet opp og til siden
• takykardi
• rødhet i ansiktet, eventuelt blåfarging
• lekkasje av urin
• bite seg i tungen, siving av skummende og blodig spytt
• forvirring etter et anfall som varer i 1-2 minutter

Symptomer på krampaktig synkope som skiller det fra et epileptisk anfall:

• oppstår i bestemte situasjoner, for eksempel når man står lenge, i varme omgivelser, hoster, tisser, etc.
• varer bare 10-30 sekunder
• det er vanligere med langsom hjertefrekvens, såkalt bradykardi
• ansiktet er blekt og svett
• det er svært sjelden at man biter seg i tungen
• forvirring etter et anfall varer bare i 30 sekunder.

I diagnosen er de mest fordelaktige:

• Glykemiske tester
• inflammatoriske parametere
• blodtelling
• EKG
• akutt CT av hjernen med senere tillegg av MR av hjernen
• EEG-undersøkelse
• toksikologisk undersøkelse
• ved mistanke om CNS-infeksjon, også en lymfatisk undersøkelse.

Når man skal ta stilling til behandling, er det viktigste å avgjøre risikoen for tilbakefall av anfall. Hvis anfallet har forekommet sporadisk, er det ikke nødvendig med forebyggende behandling.

Hvis det er mistanke om tilbakefall eller epilepsi, vil nevrologen sette i gang forebyggende behandling med antiepileptika.

Det er viktig at man unngår utløsende faktorer som søvnmangel og søvnløse netter, alkoholmisbruk, røyking, stroboskop og overdreven psykisk stress.

Kroniske nevrologiske problemer

Kroniske nevrologiske problemer krever tålmodighet og tid.

Nevrologen ser pasientene regelmessig, over lange perioder, måneder, år og ofte gjennom hele pasientens levetid.

Regelmessige kontroller og behandlingsjusteringer krever en konstant strøm av ny informasjon og kunnskap om de nyeste trendene innen behandling av disse kroniske sykdommene.

Pasienter med disse sykdommene utgjør den største gruppen...

Ryggsmerter

Den vanligste gruppen av nevrologiske pasienter er personer som har ryggproblemer.

Personer som bøyer seg i bakenden og holder hendene bak ryggen. De rapporterer en historie med overdreven fysisk anstrengelse, bæring av tunge byrder, forkjølelse, idrett i våte klær, lange reiser, feil bevegelse i dusjen, arbeid i hagen osv.

Årsakene er mange, men resultatet er ett.

Ensvulmende plate eller muskelspasmer i paravertebrale muskler.

De forårsaker alvorlige skuddsmerter.

Hvis problemet er mer alvorlig, kan det være forbundet med utstrålende smerter til ekstremitetene.

Ved smerter i nakkesøylen stråler smertene enten til bakhodet eller under skulderbladet, til albuen eller til fingrene.

Ved smerter i korsryggen stråler smertene ut i underekstremitetene, f.eks. lysken, baken, under kneet, lillefingeren eller tommelen.

Interessant informasjon i følgende artikler:
Vertebrogenic algic syndrome: Ryggsmerter og deres årsaker og symptomer?
Hvordan henger nakkesøylen og svimmelhet sammen? Hva hjelper mot svimmelhet?
Hva betyr ryggsmerter mellom skulderbladene? De vanligste årsakene
3symptomer som følger med nak kesmerter. Kjenner du årsakene?
Har du nakkesmerter i svangerskapet? Hvorfor er det så vanlig og hvordan kan du lære å håndtere det?

I tillegg til en objektiv nevrologisk undersøkelse kan du bli henvist til CT- eller MR-undersøkelse av ryggraden. Hvis undersøkelsen viser et stort skiveprolaps og problemene vedvarer, må du forberede deg på sykehusinnleggelse.

Poliklinisk vil du bli behandlet med smertestillende midler som metamizol, antiflogistiske midler (diklofenak og andre), muskelavslappende midler som guaifenesin og magnesium. Etter at de akutte smertene har avtatt noe, vil du ikke unngå fysioterapi og rehabilitering.

Hodepine

Etter undersøkelse hos fastlegen blir pasienten henvist til og undersøkt av en nevrolog.

Nevrologen vil vurdere om det dreier seg om akutte smerter eller en systemisk sykdom som gir seg utslag i hodepine.

Når disse to årsakene er utelukket, er den primære årsaken ofte migrene, klasehodepine eller spenningshodepine. Disse behandles på lang sikt, særlig med forebyggende behandling.

Symptomer som tyder på at det kanskje ikke er en primær hodepine:

• traumer
• pågående bihulebetennelse
• mellomørebetennelse
• hodepine etter insektstikk
• sterke, uutholdelige smerter som pasienten aldri har opplevd før i sitt liv
• smerter ledsaget av feber, døsighet, nakkestivhet og meningeale symptomer
• hodepine med kjent malignitet
• HIV-positivitet
• øyesymptomer, dobbeltsyn
• hodepine hos en pasient som får antikoagulasjonsbehandling

Les også: Hodepine : Holder det med et besøk hos fastlegen eller trenger du en spesialist?

Nevrodegenerative sykdommer

Nevrodegenerative sykdommer omfatter:

• Alzheimers sykdom (AD) og andre demenssykdommer
• Parkinsons sykdom (PD) og PD-relaterte lidelser
• Prionsykdommer
• Motornevronsykdom (MND)
• Huntingtons sykdom (HS)
• Spinocerebral ataksi (SCA)
• Spinal muskelatrofi (SMA)
• Amyotrofisk lateral sklerose (ALS)

Felles for disse sykdommene er at nerveceller gradvis degenererer og dør. Denne prosessen skjer gradvis i visse områder av hjernen. Avhengig av hvor degenerasjonen skjer, deles disse sykdommene inn i ulike undertyper.

Mekanismene som ligger til grunn for disse nevrodegenerative sykdommene, varierer, men har fellestrekk. For eksempel forekommer det i alle tilfeller "proteinaggregering", dvs. en unormal opphopning av visse typer proteiner i hjernen (f.eks. amyloid ved Alzheimers sykdom).

Spesifikke grupper av nerveceller rammes, f.eks. dopaminceller ved Parkinsons sykdom eller motoriske nerveceller ved ALS og Huntingtons sykdom.

Andre risikofaktorer for utvikling av disse sykdommene er bl.a:

• oksidativt stress
• betennelsesprosesser
• "celledød" eller apoptose

Diagnosen stilles på grunnlag av klinisk undersøkelse, parakliniske tilleggsundersøkelser og genetiske tester. Diagnosen er først definitiv etter positive resultater av makroskopiske og mikroskopiske analyser av proteiner og nukleinsyrer.

I dag finnes det noen nye behandlingsalternativer som kan bremse, stoppe eller forhindre degenerasjon av nerveceller. Nye prosedyrer er under utprøving, for eksempel celletransplantasjon for å erstatte degenererte celler.

Bruk av vekstfaktorer for å forbedre overlevelsen til de gjenværende cellene og immunterapi for å undertrykke betennelsesreaksjonen og celledegenerasjonen kan også være vellykket.

Nevropati

Disse sykdommene er blant de vanligste problemene på poliklinikkene til allmennleger og nevrologer. Det er sykdommer som ledsages av smerter.

Smertene er kroniske, og analgetika er ikke effektive til å håndtere dem.

Nevropatiske smerter har en tendens til å være ledsaget av følgende ubehagelige opplevelser:

• Parestesi - prikking, kribling og unormale fornemmelser i lemmene.
• Dysestesi - normal berøring oppleves som ubehagelig.
• Allodyni - berøring oppleves som smertefull, men forårsaker normalt ikke smerte.
• Hyperalgesi - økt følsomhet for en smertefull stimulus.

Disse smertene og symptomene oppstår som følge av skade på perifere nervefibre og nedsatt funksjon.

Det er derfor flere årsaker til nevropati, og det er særlig et fenomen som opptrer samtidig med systemiske kroniske sykdommer, f.eks:

• Metabolske nevropatier - diabetes mellitus, hypotyreose, hepatopati, nyresvikt, vitamin B12-mangel.
• Toksiske nevropatier - alkoholisme
• Infeksiøse og inflammatoriske nevropatier - borreliose, syfilis, multippel sklerose
• Autoimmune nevropatier
• Paraneoplastiske nevropatier - ved ondartede sykdommer
• Kompressive nevropatier - skiveprolaps
• Arvelige nevropatier - Fabrys sykdom
• Nevropatier ved organsvikt

Nevropatier representerer et bredt sett av sykdommer og deles inn i mange undertyper.

Den grunnleggende enkle inndelingen er basert på omfanget av skaden:

• polynevropatier
• mononevropatier
• fokale nevropatier

Flere tester er tilgjengelige for å diagnostisere nevropatier:

• Detaljert anamnese med vekt på komorbiditet, medisinering, familiehistorie, toksiske substanser.
• Objektiv nevrologisk undersøkelse avdekker hovedsakelig trofiske hudforandringer, muskelsvakhet, leddeformiteter og fravær av sene-benreflekser.
• Elektromyografisk undersøkelse (EMG) kan også avdekke klinisk stille nevropatier.
• Liquorundersøkelse utføres ved mistanke om inflammatorisk, autoimmun eller malign årsak.

Behandlingen av nevropatier er langvarig og krever tålmodighet fra pasientens og behandlerens side.

Opptil en fjerdedel av pasientene med nevropatiske smerter får ikke nødvendig behandling, og mer enn to tredjedeler blir feilbehandlet.

De mest effektive medikamentene er antidepressiva, antiepileptika og opioider.

I første linje er duloksetin, pregabalin og trisykliske antidepressiva de mest brukte, mens andre linje omfatter karbamazepin, gabapentin, tramadol og venlafaksin.