Crohns sykdom: hva er det, hvorfor oppstår det og hva er symptomene?

Crohns sykdom er en av de såkalte uspesifikke tarminflammasjonene. Den eksakte årsaken til denne sykdommen er fortsatt ukjent. Man antar at det er en kombinasjon av flere faktorer, hovedsakelig genetiske og miljømessige.

Sykdommens manifestasjoner er svært varierte, avhengig av hvor betennelsesfokusene befinner seg og hvilken type de er. I tillegg til de intestinale manifestasjonene finnes det også en rekke ekstraintestinale symptomer og komplikasjoner som kan føre pasienten til kirurgen.

Crohns sykdom er en kronisk betennelsessykdom som rammer en hvilken som helst del av mage-tarmkanalen. Betennelsesinfiltratene er oftest av granulomatøs art. Betennelsen går gjennom hele tykkelsen av organveggen og er begrenset til visse segmenter.

Den vanligste lokalisasjonen for inflammatoriske foci er tynntarmen i den såkalte ileocøkale regionen og det terminale ileum (den terminale delen av tynntarmen med overgang til tykktarmen).

Alle områder kan imidlertid rammes, f.eks. munnhulen, spiserøret, magesekken, tykktarmen og endetarmen.

Sammen med ulcerøs kolitt samles de under betegnelsen IBD - inflammatorisk tarmsykdom.
De omtales også som uspesifikk tarmbetennelse, uspesifikk tarmbetennelse eller kronisk uspesifikk tarmbetennelse.
De eksakte årsakene er foreløpig ikke klarlagt.

Crohns sykdom kjennetegnes av at det dannes betennelsesavleiringer i fordøyelseskanalen, men også av en rekke symptomer som manifesterer seg utenfor fordøyelseskanalen. Disse manifestasjonene kalles ekstraintestinale symptomer.

Øynene, huden, leddene og leveren rammes oftest.

Sykdommen er oppkalt etter en av forfatterne av den første publikasjonen der Crohn, Ginzberg og Oppenheimer karakteriserte sykdommens art. De visste at betennelsen hadde likhetstrekk med tuberkuløs tarminvolvering, men også viktige forskjeller.

Ved tuberkulose i tarmen dannes det også granulomatøs betennelse, men i motsetning til tuberkulose er det ved Crohns sykdom ikke nekrose (død) av vevet i granulomene.

Tilstedeværelsen av granulomer er karakteristisk for Crohns sykdom, men er ikke et krav for å stille diagnosen. Ved histologisk undersøkelse av tarmen hos pasienter med Crohns sykdom ble det bare funnet granulomatøse celler i 60 % av vevsprøvene.

Crohns sykdom forekommer over hele verden, men det er noen geografiske forskjeller.

Den høyeste forekomsten er i de utviklede og moderne områdene i verden, spesielt i Nord-Amerika, Nord- og Vest-Europa, mens forekomsten er lavere i det sørlige Afrika, Sør- og Øst-Europa og Australia.

I tillegg til den geografiske fordelingen er det også forskjeller mellom ulike etniske grupper.

Et eksempel er Nord-Amerika. Forekomsten av sykdommen er generelt høy i Nord-Amerika, men lav i den latinamerikanske befolkningen som bor i Nord-Amerika. For eksempel er medlemmer av den jødiske befolkningen oftere rammet.

Den høyere forekomsten i utviklede land tilskrives befolkningens høyere hygienestandard.

Jo renere hjemmet og kostholdet er fra fødselen av, desto mindre stimuleres immunforsvaret i tarmen av fremmede patogener. Det er dermed mindre modent. Immunceller er mer tilbøyelige til å identifisere sitt eget vev som fremmed og starte et angrep mot det.

Denne teorien er nå allment akseptert og omtales som hygienehypotesen.

For øyeblikket er den direkte årsaken til sykdommen ennå ikke helt avklart. Vi vet bare at det finnes visse faktorer som bidrar til utviklingen av denne betennelsessykdommen.

Risikofaktorer for Crohns sykdom:

• Genetiske påvirkninger
• dysregulering av immunsystemet
• dysfunksjon i den naturlige tarmbarrieren
• utilstrekkelig mikrobiell flora i tarmen
• ytre faktorer

Genetisk påvirkning

Genetikkens viktige rolle som årsak til Crohns sykdom illustreres av den høye forekomsten av sykdommen i familier. Hos førstegradsslektninger er sykdommen opptil 15 ganger vanligere.

Et ytterligere bevis på genetisk påvirkning er den nevnte høye forekomsten i etniske populasjoner som jødiske familier.

I 1996 ble IBD-1-genet, som er lokalisert på den lange armen av kromosom 16, beskrevet. Den genetiske mutasjonen, kjent som CARD15, gir økt risiko for Crohns sykdom. Tre ulike varianter av denne mutasjonen er hittil beskrevet.

Forstyrrelser i immunreguleringen

Crohns sykdom er en betennelsessykdom. Betennelsen som oftest rammer hele tynntarmsveggen, er en immunmediert betennelse.

Det betyr at immunceller ikke klarer å skille eget fysiologisk vev fra fremmed og patologisk vev og begynner å ødelegge det som patogener. Resultatet er en kronisk betennelse som ødelegger eget vev.

De viktigste immuncellene som medierer betennelsesresponsen, er T-lymfocytter, nærmere bestemt en subpopulasjon som kalles CD4+-lymfocytter eller såkalte hjelper-T-lymfocytter.

Forstyrrelse av tarmbarrieren og tarmens mikroflora

En fysiologisk tarmflora går hånd i hånd med et velfungerende immunforsvar. Probiotika beskytter tarmveggen mot inflammatoriske skader ved å bygge opp tarmslimhinnebarrieren og gjenopprette den immunologiske balansen.

Den underliggende mekanismen er å fremme beskyttende immunregulering og redusere proinflammatorisk aktivitet.

Eksterne faktorer

Blant de ytre faktorene som bidrar til økt risiko for Crohns sykdom, er følgende:

1. røyking
2. høyt inntak av raffinert sukker i kosten
3. stress
4. infeksjon med visse patogener som utløser en betennelsesrespons
5. overdreven bruk av ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (smertestillende)

Symptomene på Crohns sykdom avhenger hovedsakelig av betennelsesstedet, fra munnhulen til endetarmen.

Affeksjon av munnhulen

Betennelse i munnhulen kalles Crohns sykdom i munnen. Betennelsen kan skade slimhinnene i lepper, kinn og tannkjøtt.

Typiske manifestasjoner inkluderer:

• Smerter
• svie
• blødning
• hevelse
• vanskeligheter med å tygge maten i munnen, manglende appetitt, vekttap, underernæring
• aftese og dype sår i munnen

spiserørspåvirkning

Dette er en relativt sjelden form for sykdommen. Den er nesten alltid ledsaget av påvirkning av tynntarmen. Oftest dreier det seg om betennelse i den siste tredjedelen av spiserøret.

Sykdommen har tre stadier:

1. Første stadium - preget av aktiv betennelse med hevelse, mange erosjoner og lineære sår.
2. Andre stadium - innsnevring av spiserøret.
3. Tredje stadium - det siste stadiet av sykdommen er ledsaget av manglende evne til å svelge, smertefull svelging, oppkast, vekttap og underernæring.

Gastroduodenal form

Den gastroduodenale formen kjennetegnes ved at magesekken og tolvfingertarmen er involvert. Det er den øvre delen av fordøyelseskanalen som oftest rammes.

Vanlige symptomer er smerter og ubehag etter å ha spist, mens kvalme, oppkast og diaré er relativt sjeldne ved denne formen.

En sjelden gang kan det oppstå pankreatitt, gallegangskolikk eller mageblødning med oppkast av blod.

Affeksjon av tynntarmen

Crohns sykdom forekommer oftest i den delen av tynntarmen som kalles terminale ileum.

Affeksjon av dette området manifesterer seg ved symptomer som

• økt tretthet
• økt kroppstemperatur, subfebril
• vekttap
• løs avføring
• magesmerter
• dannelse av indre eller ytre fistler (en fistel er dannelsen av en forbindelse eller utløp mellom et organ eller et organ og huden)

Affeksjon av tykktarm og endetarm

Pågående kronisk betennelse som påvirker den siste delen av fordøyelseskanalen har følgende symptomer:

• hyppig og løs avføring
• blod i avføringen
• tenesmus - smertefullt trykk på avføringen ved avføring av liten mengde
• en følbar "klump" i nedre del av magen, spesielt på høyre side
• ubehagelig avføring og fordøyelsesproblemer
• dannelse av fistler (sammenvoksninger) mellom tilstøtende organer som blære eller livmor og inntrengning av avføring i disse organene med påfølgende alvorlig infeksjon
• dannelse av fistler som stikker fra tarmen og ut på hudoverflaten, f.eks. i endetarmsområdet
• dannelse av smertefulle abscesser rundt endetarmen
• dannelse av sammenvoksninger og tarmobstruksjon
• perforering av tarmen
• blodmangel
• underernæring

Symptomer utenfor tarmen

Crohns sykdom omfatter også symptomer som manifesterer seg i organer utenfor fordøyelseskanalen. Disse kalles ekstraintestinale eller ekstraintestinale symptomer. De ses oftest ved inflammatorisk tarmsykdom.

Ekstraintestinale symptomer inkluderer

• hudmanifestasjoner, f.eks. erythema nodosum (betennelse i det subkutane fettvevet) eller pyoderma gangrenosum (hudsykdom med vevsdød som kan følge av skade og manglende tilheling av huden)
• slimhinnemanifestasjoner, f.eks. afte på slimhinnene i kinnene og leppene
• okulære manifestasjoner, f.eks. konjunktivitt, regnbuehinnebetennelse, regnbuehinnebetennelse og uveitt, skleritt, glaukom
• leddmanifestasjoner, spesielt leddgikt, f.eks. sakroiliitt eller spondylitt
• tynning av skjelettet (osteopeni)
• dannelse av nyrestein (nefrolithiasis)
• påvirkning av galleblæren (skleroserende kolangitt)
• forkalkning av leveren, autoimmun hepatitt, skrumplever, leverabscesser
• hematologiske manifestasjoner som anemi, økt antall leukocytter, mangel på eller økt antall blodplater, koagulasjonsforstyrrelser, trombose
• betennelse i hjertekamrene, f.eks. endokarditt eller myokarditt
• amyloidose

Det er svært vanskelig å diagnostisere Crohns sykdom, som er en uspesifikk tarmbetennelse som kan gi en rekke ulike symptomer. For øyeblikket er de viktigste faktorene for å stille diagnosen å skille Crohns sykdom fra ulcerøs kolitt (også en uspesifikk tarmbetennelse) og den smittsomme årsaken til betennelsen.

Blodprøver

En rutinemessig blodprøve med biokjemisk undersøkelse og blodtelling er viktig for å stille diagnosen Crohns sykdom.

Avvik som økt senkningsreaksjon, anemi, trombocytopeni, lymfocytose, patologiske levermarkører, forhøyet CRP og annet kan oppdages allerede ved denne undersøkelsen.

En annen blodprøve er påvisning av antistoffer. De mest brukte testene er perinukleære antistoffer mot nøytrofil cytoplasma (pANCA) og antistoffer mot Saccharomyces cerevisae (ASCA).

Disse antistoffene kan også være til stede ved andre sykdommer, for eksempel cøliaki. Kombinasjonen av begge er svært spesifikk for Crohns sykdom, spesielt når man prøver å skille Crohns sykdom fra ulcerøs kolitt.

Antistoffpositivitet har en tendens til å være assosiert med høyere sykdomsaggressivitet, men det er ikke relevant å overvåke effekten av behandlingen.

Endoskopisk undersøkelse og vevsbiopsi

Endoskopisk undersøkelse (undersøkelse med innføring av en sonde i organet) som brukes til å differensiere Crohns sykdom, omfatter koloskopi.

Ved koloskopi føres et kamerasystem inn i tykktarmen og undersøkes ved å se inn i en del av tynntarmen. I tillegg til å kunne se hele overflaten av tarmslimhinnen, kan det tas en vevsprøve - en biopsi.

Vevet som tas ved biopsien, blir deretter gjenstand for ytterligere undersøkelser som gir mye verdifull informasjon om hva slags betennelse det dreier seg om.

Crohns sykdom kjennetegnes av segmental inflammatorisk involvering av slimhinneoverflaten, mens ulcerøs kolitt kjennetegnes av kontinuerlig involvering av hele overflaten. Det kan også observeres langsgående sårdannelser, plateepitelrelieffer og rødhet i slimhinnen.

For å undersøke tynntarmen brukes en moderne metode for endoskopi, såkalt kapselendoskopi. Ved denne typen undersøkelse svelger pasienten en kapsel som skanner slimhinnen mens den passerer gjennom fordøyelseskanalen.

Denne metoden er praktisk for å undersøke vanskelig tilgjengelige områder i fordøyelseskanalen. Den er behagelig og smertefri, men dyrere. Den brukes ikke til å undersøke gravide kvinner.

Ulempen sammenlignet med konvensjonell endoskopi er at det ikke er mulig å ta slimhinneprøver eller gjøre terapeutiske inngrep, f.eks. fjerning av en polypp i tarmen.

En vanlig bivirkning er at kapselen setter seg fast i fordøyelseskanalen. Dette kan unngås ved å bruke en retensjonskapsel som gradvis går i oppløsning etter innføring.

Den 2 mm tykke kjernen i kapselen blandes lett med kosten og elimineres fra kroppen.

I tillegg til koloskopi utføres også gastroskopi, som er en endoskopisk undersøkelse av magesekken. Ved denne undersøkelsen kan det også tas en prøve av slimhinnen. Denne undersøkelsen er spesielt nødvendig hvis pasienten har symptomer som er karakteristiske for den gastroduodenale formen av sykdommen.

Histologisk undersøkelse

Etter en vellykket koloskopisk eller gastroskopisk undersøkelse og biopsi underkastes det fjernede vevet en histologisk undersøkelse.

Minst to biopsier fra fem deler av tykktarmen, inkludert endetarmen og den siste delen av tynntarmen, terminale ileum, er nødvendig for å stille diagnosen Crohns sykdom.

Bildediagnostiske undersøkelser

Flere typer bildediagnostiske undersøkelser er nyttige ved diagnostisering av uspesifikk tarmbetennelse, f.eks. enteroklyse, ultralyd, computertomografi (CT) eller magnetisk resonanstomografi (MR).

Enteroklyse er en undersøkelse av tynntarmen ved hjelp av et kontrastmiddel som injiseres i tarmen med en sonde. Etter at tarmen er fylt, blir pasienten avbildet på røntgen eller CT.

Denne undersøkelsen er gullstandarden når det gjelder å diagnostisere omfanget av sykdommen eller oppdage komplikasjoner, som fistler eller abscesser.

MR-enterografi gir enda større sensitivitet, ettersom den ikke belaster kroppen med stråling. Den er spesielt godt egnet til undersøkelse av barn.

Forløpet av Crohns sykdom kjennetegnes av fire faser:

• innledende oppblussing
• remisjon, det vil si hvilefasen
• tilbakefall av sykdommen, det vil si akutt tilbakefall av sykdommen
• tilbakefall, dvs. at sykdommen kommer tilbake.

Basert på sykdomsforløpet kan man definere to typer pasienter:

• Den aggressive typen, som har en tendens til å ha et alvorlig sykdomsforløp med dannelse av komplikasjoner som fistler og abscesser. Denne typen står i fare for å kreve kirurgisk behandling.
• Den indolente typen har sjeldnere og mildere sykdomsangrep, med hyppigere adhesjoner og stenoser i tarmen enn fistler.

Sykdomsaktiviteten deles inn i tre stadier:

1. Mild til moderat stadium - kjennetegnes av et forløp uten forekomst av underernæring, uten feber og store inflammatoriske foci i tarmen.
2. Moderat til alvorlig stadium - Sykdommen responderer ikke like godt på behandling som det første stadiet, med hyppig feber, magesmerter, anemi og betydelig vekttap.
3. Alvorlig til fulminant stadium - Alvorlig tilstand vedvarer med glukokortikoidbehandling med feber, sterke magesmerter, underernæring, anemi og obstruktivt tarmsyndrom.