Depressiv lidelse: Hva er årsakene til og symptomene på nedstemthet?

Depresjon er en alvorlig sykdom som rammer omtrent én av ti mennesker i verden.

Selv om det finnes mange effektive medisiner og psykoterapimuligheter, blir de fleste pasienter med depresjon ikke diagnostisert og behandlet.

Depresjon er fortsatt stigmatisert som en psykisk sykdom, og de fleste skammer seg over å søke profesjonell hjelp. Derfor blir diagnosen ofte utsatt.

En fryktet konsekvens av at depresjon forblir ubehandlet på denne måten, er risikoen for selvmord. Opptil 15 % av pasienter med depresjon velger å avslutte livet på denne måten.

Hvordan karakteriseres depresjon?

Depresjon er en alvorlig og stadig vanligere psykisk lidelse som i psykiatrien klassifiseres som en affektiv lidelse.

En affektiv lidelse betyr at den er basert på en patologisk endret sinnsstemning.

Depresjon er et stort medisinsk, men også sosialt og økonomisk problem.

Blant psykiske lidelser er depresjon den vanligste.

Det er alarmerende at opptil 10-15 % av verdens befolkning vil oppleve en eller annen form for depressiv episode minst én gang i løpet av livet. Et annet alvorlig aspekt ved depressive lidelser er at de kommer tilbake og ofte har et kronisk forløp.

Den alvorligste konsekvensen av ubehandlet depresjon er risikoen for selvmord.

Kritiske ledsagere til depresjon er forverring eller utvikling av alvorlige somatiske sykdommer, som hjerte- og karsykdommer, gastroenterologiske eller nevrologiske sykdommer.

Depresjon kjennetegnes også av absenteeism, dvs. fravær fra jobben. Det forekommer også fenomenet presenteeism, dvs. at den deprimerte er til stede på jobben, men at produktiviteten er redusert til et minimum.

Dette fenomenet henger sammen med de negative økonomiske konsekvensene av sykdommen.

De økonomiske konsekvensene av depresjon kan uttrykkes i form av DALYs (Disability Adjusted Life Years). Fra 1990 til 2016 økte antallet DALYs med opptil 50 % på verdensbasis.

Dette plasserer depresjon på topp ti-listen over sykdommer som utgjør en betydelig økonomisk byrde for samfunnet.

Mange pasienter får ingen hjelp, og sykdommen deres blir ofte ikke anerkjent og dermed heller ikke behandlet.

Depresjon er fortsatt stigmatisert som en psykisk lidelse.

Nesten 60 % av de deprimerte søker ikke engang medisinsk hjelp av frykt for andres uakseptable oppfatninger, skamfølelse og følelsen av å mislykkes i privat- og yrkeslivet.

Årsaken til depressive lidelser er ennå ikke helt klarlagt. Foreløpig antar man at det er en multifaktoriell mekanisme som ligger bak. Genetiske faktorer og miljøfaktorer spiller en viktig rolle.

Noen vitenskapelige studier tyder på at genetiske faktorer ikke har noen stor innvirkning på utviklingen av depresjon med sen debut. Når det gjelder utvikling av depresjon med tidlig debut, ser genetikk ut til å være en av de viktigste årsakene.

Førstegradsslektninger (mor, far) har opptil tre ganger større risiko for å utvikle depresjon enn befolkningen generelt.

Depresjon utvikles også hos personer som ikke har noen depresjonshistorie i familien, noe som tyder på at miljøfaktorer har stor betydning for utviklingen av denne sykdommen.

De viktigste utløsende faktorene for depresjon er traumatiske livshendelser og vanskeligheter.

Traumatiske opplevelser, som dødsfall eller tap av en kjær person, mangel på sosial støtte, omsorg for en alvorlig syk eller funksjonshemmet person, økonomiske problemer eller mellommenneskelige konflikter, er store stressfaktorer som kan utløse depresjon.

Ved følelsesmessig stress er personer med følgende karaktertrekk mer utsatt for å utvikle depresjon:

• ordenssans
• samvittighetsfullhet
• omsorgsfull
• fokus på prestasjoner
• avhengighet av intime personlige relasjoner
• besettelse
• tilbakeholdenhet
• diskresjon
• dominans

Såkalte potensielle biologiske risikofaktorer er kroniske sykdommer som ofte ledsages av dyp og kronisk depresjon.

Eksempler på dette er

• nevrodegenerative sykdommer som Alzheimers sykdom og Parkinsons sykdom
• iskemisk hjerneslag
• multippel sklerose
• epilepsi
• onkologiske sykdommer
• infeksjonssykdommer (encefalitt, endokarditt, hepatitt, mononukleose, syfilis, tuberkulose)
• makuladegenerasjon
• kroniske smerter

Nedsatt regulering og samspill mellom nevrotransmittertilgjengelighet, reseptorer og følsomhet spiller sannsynligvis en rolle i utviklingen av depresjon.

Den viktigste nevrotransmitteren i patogenesen ved depresjon er serotonin og forstyrrelser i serotoninaktiviteten i sentralnervesystemet.

Andre nevrotransmittere som er ansvarlige for utviklingen av affektive lidelser er:

• noradrenalin
• dopamin
• glutamat
• den nevrotrofiske faktoren BDNF

Sesongbetinget affektiv lidelse er en form for depresjon som oppstår om høsten og vinteren og forsvinner om våren og sommeren. Denne typen depresjon skyldes også endringer i serotoninnivået i sentralnervesystemet, men disse svingningene skyldes endringer i døgnrytmen og redusert eksponering for sollys.

Man må heller ikke overse risikoen ved å ta mange medisiner eller innta store mengder alkohol. Medisiner som kan utløse en depressiv lidelse, er blant annet:

• acyklovir
• amfetaminderivater
• anabole steroider
• krampestillende midler
• baklofen (etter rask seponering)
• barbiturater
• benzodiazepiner (etter seponering)
• betablokkere
• klonidin
• orale prevensjonsmidler
• kortikosteroider
• digitalis
• interferon alfa
• isoniazid
• levodopa
• metoklopramid
• ikke-steroide antirevmatiske legemidler
• teofylliner
• tiazider
• skjoldbruskkjertelhormoner

Et karakteristisk symptom ved alle affektive lidelser er et patologisk endret stemningsleie.

Ved depressive lidelser dreier det seg først og fremst om patologisk tristhet. Pasienten kan ikke bare føle seg trist, men også tom, uinteressert, deprimert, engstelig og noen ganger sur og nervøs.

En slik tristhet skiller seg fra normal, alminnelig tristhet ved at den er urimelig intens uten noen åpenbar stimulus, og ved at den varer lenge.

Depressive episoder deles inn i fire former avhengig av symptomenes alvorlighetsgrad:

1. mild depressiv episode
2. moderat depressiv episode
3. alvorlig depressiv episode uten psykotiske symptomer
4. alvorlig depressiv episode med psykotiske symptomer

Patologisk depressivt stemningsleie er også forbundet med andre symptomer:

• Anhedoni - manglende evne til å glede seg over aktiviteter som tidligere ga personen glede og behagelige følelser.
• Daglige humørsvingninger - Vanligvis føler pasienten seg dårligst om morgenen, opplever såkalt morgenpessimisme, er ute av stand til å starte dagen og i ekstreme tilfeller ute av stand til å stå opp av sengen (stupor).
• Spise- og appetittforstyrrelser - Oftest nedsatt appetitt, men også overspising og økt inntak av hovedsakelig kaloririk og usunn mat.
• Vektendring - Patologisk vekttap er definert som et vekttap på 5 % per måned.
• Søvnløshet eller søvnforstyrrelser - Tidlig morgenoppvåkning ved 3-4-tiden og innsovningsvansker er svært typisk.
• Tap av sexlyst (nedsatt libido).
• Følelse av fullstendig mangel på energi, tidlig tretthet selv etter den minste aktivitet. Spesielt utmattende er den psykiske belastningen, som pasienten absolutt ikke tåler.
• Hypobulia - Følelsen av at pasienten må tvinge seg selv til enhver aktivitet, selv de rutinemessige.
• Hypoaktivitet - en konsekvens av hypobuli.
• Bradyspsykisk tenkning - Tenkningen blir langsommere, den kognitive funksjonen svekkes. Tegn på demens (depressiv pseudodemens) kan også forekomme.
• Depressiv tenkning ledsages av psykotiske symptomer i tilfeller av alvorlig depresjon, kalt depressive vrangforestillinger, som kan være
  • Selvbebreidelser - Pasienten klandrer seg selv for ulykker som rammer uskyldige mennesker, oftest nære familiemedlemmer, men ofte også helt fremmede, f.eks. ofre for globale katastrofer.
  • Utilstrekkelig - pasienten anser seg selv for å være fullstendig udugelig.
  • Ruinerende - Pasienten har en ugjendrivelig forestilling om at han eller hun vil ende opp "blakk". Han eller hun frykter å miste alle eiendeler og bli fattig.
  • Nihilistisk - I ekstreme tilfeller av depresjon fornekter pasienten til og med eksistensen av sin egen person, noen ganger til og med eksistensen av et familiemedlem eller tilstedeværelsen av sine indre organer.
  • Hypokonder - Pasienten lider av en vrangforestilling om at han eller hun har en uhelbredelig, dødelig, ofte ukjent og sjelden sykdom.

Risiko for selvmord

Retrospektive psykiatriske studier peker på det alvorlige og triste faktum at opptil 80 % av fullførte selvmord har en underliggende affektiv lidelse. Affektive lidelser, som inkluderer depresjon, er i utgangspunktet sykdommer som kan behandles. Dette gjør dette faktum enda mer urovekkende.

Omtrent 5-15 % av pasienter med depresjon ender livet med selvmord.

Statistisk sett er den vanligste aldersgruppen menn i 70-årene, og dødsårsaken er vanligvis henging eller kvelning.

For kvinner er de vanligste selvmordsmetodene forgiftning med narkotika eller naturlige giftstoffer, kutting eller knivstikking.

En rekke spørreskjemaer brukes til tidlig identifisering av selvmordsrisiko.

Et av de mest kjente spørreskjemaene er PÖLDINGER-spørreskjemaet:

1. Del:

• Har du nylig tenkt på muligheten for selvmord?
• Tenker du ofte på denne muligheten?
• Må du tenke på det selv når du ikke vil?
• Tvinger disse tankene seg på deg mot din vilje?
• Har du noen gang vurdert selvmordsmetoden?
• Har du forberedt deg på selvmord?
• Har du snakket med noen om selvmordstankene dine?
• Har du noen gang tidligere forsøkt å begå selvmord?
• Har noen av dine slektninger eller venner begått selvmord?
• Føler du at situasjonen din er forferdelig og håpløs?
• Er det vanskelig for deg å tenke på noe annet enn dine nåværende problemer?
• Har du for tiden mindre kontakt med slektninger og venner?
• Er du interessert i hva som skjer i nabolaget eller på jobben?

2. Delvis:

• Trives du med hobbyene dine?
• Har du noen i nabolaget ditt som du kan snakke åpent og trygt med om problemene dine?
• Bor du sammen med andre mennesker (familie, venner)?
• Føler du en sterk ansvarsfølelse overfor familien og på jobben?
• Er du en religiøs person?

For hvert "ja"-svar i den første delen av spørreskjemaet og for hvert "nei"-svar i den andre delen av spørreskjemaet øker risikoen for selvmord.

Screening for selvmordsrisiko er viktig for alle pasienter med depresjon. Hvis det foreligger en reell selvmordsrisiko, bør pasienten innlegges umiddelbart, også mot sin vilje.

Grunnlaget for utredningen av depresjon er anamnesen. I anamnesen undersøkes først og fremst forekomsten av nevrovegetative symptomer, spesielt endringer i søvnmønster, appetitt og nedgang eller døgnvariasjoner i opplevd energiløshet.

Viktig informasjon er også varigheten av symptomene, tap av konsentrasjonsevne (noen ganger direkte synlig i kommunikasjonen med pasienten), vekttap, overforbruk av visse medisiner osv.

Disse 9 symptomene er oppført i DSM-5-spørreskjemaet.

Minst fem av dem må være til stede for at diagnosen skal kunne stilles:

1. Søvnforstyrrelser
2. Manglende evne til å glede seg til noe
3. Skyldfølelse eller følelse av verdiløshet
4. Nedsatt energi og tretthet
5. Nedsatt konsentrasjon og oppmerksomhet
6. Endringer i appetitt og tilhørende vektendringer
7. Psykomotoriske forstyrrelser
8. Selvmordstanker
9. Depressivt stemningsleie

Andre punkter i anamnesen omfatter familieanamnese og nåværende medisinering, sosial anamnese med fokus på mulige stressfaktorer på arbeidsplassen, tidligere avhengighet, bruk av narkotika og alkohol, pengespill, gambling osv.

Kroppslig undersøkelse og bildediagnostikk (MR av hjernen) tar sikte på å utelukke mulige organiske årsaker til depresjonen.

Av laboratorieundersøkelser utføres følgende:

• Blodprosent, spesielt antall røde blodlegemer (depresjon ved anemi).
• Skjoldbruskkjertelstimulerende hormon (TSH)
• Vitamin B12
• Rask reaginreaksjon (RRR - syfilisscreening)
• HIV-test
• Elektrolytter, inkludert kalsium-, fosfat- og magnesiumnivåer
• Urinsyre og kreatinin
• Leverenzymer
• Alkoholnivå i blodet og andre toksikologiske tester av blod og urin
• Syre-base-tester fra arterieblod
• Deksametason-suppresjonstest (brukes hovedsakelig ved diagnostisering av Cushings sykdom, men kan også være positiv ved depresjon).

Depressive episoder kjennetegnes ved at de ofte kommer tilbake.

Perioder med akutte symptomer og perioder med ro, dvs. remisjon, veksler.

Det kliniske bildet av depressive episoder hos samme pasient er i all hovedsak likt. Man kan si at pasienten opplever det samme om og om igjen.

Den akutte depresjonsfasen er vanligvis den fasen der depresjonen diagnostiseres og behandling med antidepressiva settes i gang. Denne fasen varer fra behandlingsstart til depresjonssymptomene avtar.

Til å begynne med, etter den 6. behandlingsuken, kan vi forvente en bedring av stemningsleiet på ca. 50 %. Etter den 12. uken med antidepressiva kan vi vanligvis observere en effekt av behandlingen på ca. 80 %.

Den neste behandlingsfasen inntreffer når symptomene har forsvunnet helt eller delvis. Denne fasen er ganske lang og varer ideelt sett opptil 1 år. Selv om antidepressiva demper depresjonssymptomene, tar det mye lengre tid å endre patologien til nevrotransmitterne i sentralnervesystemet.

De to andre fasene, fortsettelse og vedlikehold, er nødvendige for å forhindre tilbakefall av sykdommen og for å beskytte pasienten mot utbrudd av en ny depressiv episode.