Hjerneabscess: hva er det og hvordan manifesterer det seg? Hvorfor oppstår en hjerneinfeksjon?

En abscess er et hulrom i kroppens vev som er fylt med puss. Det er en infeksjonssykdom som manifesterer seg i en avgrenset og innkapslet betennelse.

Visse typer bakterier, sopp og parasitter kjennetegnes ved sin evne til å danne abscesser. De vanligste bakteriene som danner abscesser, er stafylokokker og streptokokker.

Pus er en gulgrønn, tykk, uklar væske som dannes ved ansamling av døde bakterier, levende bakterier, døde hvite blodlegemer og vevsrester.

Dannelsen av en abscess indikerer kroppens manglende evne til å ødelegge infeksjonen, men samtidig er kroppen i stand til i det minste å inneholde betennelsen. Derfor dannes abscesser spesielt hos pasienter med nedsatt immunitet, spesielt dens cellulære komponent.

Hjerneabscess tilhører de fokale intrakranielle infeksjonene.

Det infeksiøse fokuset er lokalisert i hjernevevet, der betennelsen direkte ødelegger hjernens parenkym. Det omkringliggende vevet reagerer på betennelsen og undertrykkelsen ved å danne en stor hevelse (ødem) i hjernen.

Det er i dag en relativt sjelden sykdom.

I utviklingsland er den imidlertid dobbelt så vanlig, med høy risiko for død. Generelt har hjerneabscesser en dødelighet på 0-25 %. Det avhenger av typen infeksiøst patogen, organismens immunitet og hvor tidlig diagnosen stilles.

Den vanligste årsaken til hjerneabscesser er overføring av infeksjon fra et nærliggende betennelsessted. Typiske primære betennelsessteder er mellomørebetennelse (otitis media), mastoid sinusitt (bihulebetennelse) og bihulebetennelse.

En mindre vanlig kilde til betennelse er en abscess i munnhulen, f.eks. ved sykdom eller betennelse i tenner og tannkjøtt.

Hvis betennelsen trenger inn fra mellomøret og mastoidbihulene, vil abscessen være lokalisert i tinninglappen.

Hvis det oppstår betennelse i frontal- og luktbihulene, kan det dannes en abscess i frontallappen. Penetrasjon fra paranasale bihuler vil gi en abscess i hypofyseregionen.

En annen mulighet er blodsmitte (hematogen smitte) fra et fjerntliggende betennelsesfokus, som kan være en suppurativ prosess i lungene eller infeksiøs endokarditt (betennelse i hjertets indre og klaffene).

De mest typiske bakterielle, parasittiske og mykotiske agensene er:

• Streptokokker
• Stafylokokker, spesielt Staphylococcus aureus
• Enterokokker
• Enterobacteriaceae
• Pseudomonas
• Haemophillus
• Actinomycetes
• Parasitten Toxoplasma gondii
• fra sopp, spesielt Candida og Aspergilus

Personer med nedsatt immunforsvar er mest utsatt for abscessdannelse.

Dette gjelder pasienter med ondartet sykdom, som for eksempel hemato-onkologi, HIV-positive pasienter, personer som behandles med kortikosteroider, etter vevstransplantasjon, med diabetes, med nøytropeni (lavt antall nøytrofile celler, de cellene som effektivt bekjemper bakterier), med omfattende brannskader, langvarig bredspektret antibiotikabehandling eller premature nyfødte eller barn med medfødte, for eksempel hjertefeil.

En spesiell pasientgruppe er reisende som kommer fra endemiske områder i verden som er infisert med parasitter. Årsaken til abscesser i denne populasjonen er bendelormlarver, amøber, flukes og andre.

Infeksjonen skjer gjennom inntak av infisert vann eller dårlig kokt kjøtt.

Det kliniske bildet omfatter generelle symptomer fra den aktuelle nevroinfeksjonen:

• 70-80 % rapporterer hodepine
• forhøyet temperatur, spesielt i de tidlige stadiene når abscessen ennå ikke er helt innkapslet
• kvalme
• oppkast
• stiv nakke
• epileptiske anfall
• bevissthetsforstyrrelser
• forvirring
• lammelse av lemmer eller ansiktsnerver

Enkelte spesifikke patogener gir andre typiske symptomer.

Et eksempel er cerebral aspergillose, der det dannes små blodpropper i hjernens blodårer, slik at det kliniske bildet ligner et plutselig hjerneslag. I dette tilfellet er verken feber eller meningeal irritasjon til stede.

Toksoplasmose i hjernen kjennetegnes av ekstrapyramidale symptomer som minner om Parkinsons sykdom. Disse symptomene omfatter ulike ufrivillige bevegelser, skjelving i lemmene, stivhet, langsomme bevegelser, treg mimikk, langsom og stum tale og annet.

Hos HIV- og AIDS-positive pasienter kan symptomene i begynnelsen være vage og snikende, med gradvis økende hodepine, endringer i personlighet, atferd, uinteresse, søvnighet, feber og vekttap.

Diagnosen baseres på et klinisk bilde bestående av en triade av symptomer - feber, hodepine og nevrologiske utfall.

Hvis det foreligger immunsvikt, er det ikke sikkert at denne triaden kommer til uttrykk fullt ut. Diagnosen bekreftes ved hjelp av bildediagnostikk, som er avgjørende for å stille diagnosen hjerneabscess.

En CT-skanning av hjernen med jodkontrastmiddel er nyttig. Abscessen fremstår som en rund, mørk lesjon med en lysende ring. I det første stadiet (cerebritt) er ringen rundt abscessen kanskje ikke synlig ennå.

Tilstedeværelsen av hjerneødem vil vise seg som en omfattende mørkfarging av hjernevevet. Hvis det er i et mer avansert stadium, forårsaker det undertrykkelse av omkringliggende strukturer og kan skyve bort viktige hjernesentre og ventrikler, som krymper.

Magnetisk resonanstomografi (MR) av hjernen gir et mer nøyaktig bilde av abscessen. Den kan bedre skille mellom de ulike stadiene av abscessen, som kanskje ikke er synlige på CT. Den gir også et godt bilde av hjerneødemet.

Et alternativ for avansert diagnostikk er punktering av den betente lesjonen. Ved målrettet stereotaktisk aspirasjon av abscessen tas det en prøve av pusset. Etter mikrobiologisk analyse evalueres det bakterielle agens som finnes i abscessen. Antibiotikabehandling kan deretter rettes direkte mot dette inflammatoriske agens.

Spinalpunksjon for å fjerne cerebrospinalvæske er kontraindisert i dette tilfellet. Det er derfor upassende. Det intrakraniale trykket i kraniehulen økes ved tilstedeværelse av en abscess og hevelse. I dette tilfellet er det en risiko for herniering (dislokasjon) av de cerebellare delene gjennom den nedre kranieåpningen under spinalpunksjon. En slik komplikasjon kan være dødelig.

I differensialdiagnosen er det viktigste å utelukke andre ekspansive prosesser som finner sted i kraniehulen.

Hjernesvulst, som glioblastom, eller metastatisk spredning fra en primær kreftsykdom, toksoplasmose, subduralt hematom (blødning under dura) eller hjerneblødning kommer i betraktning.

Til å begynne med oppstår det en lokal betennelse i hjernevevet - cerebritt - på stedet for den fremtidige abscessen.

I løpet av dager til uker dør hjernecellene i sentrum av denne lokale betennelsen gradvis. Døden (nekrose) fører til at det faste vevet forvandles til en flytende masse. Denne prosessen kalles kollaps.

Immunceller i hjernen, astroglia og fibroblaster, reagerer på denne endringen ved å samle seg rundt betennelsen og nekrosen. Disse cellene begrenser betennelsen og danner en flere millimeter tykk hinne rundt lesjonen.

Slik dannes en moden abscess.

Inne i abscessen er det et væskeinnhold som består av døde hjerneceller, bakterier og hvite blodlegemer.

Forløpet av det kliniske bildet kan variere fra milde symptomer til en dramatisk infeksjon med høye temperaturer og alvorlige nevrologiske funn.

Disse variasjonene i forløpet skyldes at immunsvekkede pasienter ikke reagerer klassisk på betennelse. Selv ved omfattende infeksjon er det ikke sikkert at de har forhøyet temperatur.

Men selv hos friske personer er det ikke sikkert at betennelsessyndromet kommer til uttrykk fullt ut i tilfeller der abscessen er godt avgrenset og separert fra det omkringliggende vevet.

Andre suppurative prosesser i hodeskallen

Enhver infeksiøs, inflammatorisk og ekspansiv prosess inne i skallen er farlig med tanke på utvikling av et alvorlig nevrologisk sykdomsbilde.

Subduralt empyem

Dette er en purulent prosess i mantelen som insisterer på hjernen. Pusen akkumuleres mellom dura mater og arachnoidea. I dette rommet mellom dem er det et sparsomt bindevev som gjør at infeksjonen kan spre seg over store områder og betydelig avstand.

Hos omtrent halvparten av pasientene skjer smitteoverføringen fra suppurativ bihulebetennelse, spesielt fra pandehulen, mellomøret eller mastoidprosessen.

I sjeldne tilfeller kan det oppstå som en komplikasjon til traumer med skalleskade, etter nevrokirurgisk kirurgi eller ved purulent meningitt.

Det kliniske bildet kan være todelt.

I det akutte forløpet har pasienten høy feber, intens hodepine og tegn på raskt økende intrakranielt trykk.

Tilstedeværende er:

• positive meningeale fenomener fra meningeal irritasjon
• søvnighet
• forvirring
• bevisstløshet til koma
• Polio
• kramper
• balanseforstyrrelser
• skjelving i lemmene
• taleforstyrrelser

Hvis subduralt empyem utvikles etter traumer eller nevrokirurgi, er forløpet langsommere og mer snikende - subakutt til kronisk. Det kan gå opptil 19 dager mellom operasjonen eller traumet og empyemsymptomene.

Epidural abscess

Oppstår av samme årsak og ved en lignende mekanisme som subduralt empyem, men i dette tilfellet krysser ikke betennelsen dura mater. Den holder seg over dura mater og under skallebenet. Denne suppurative intrakraniale prosessen er mer lokalisert og mindre alvorlig enn subduralt empyem.

De kliniske symptomene er ikke spesifikke, men overlapper ofte med symptomer på akutt bihulebetennelse eller mellomørebetennelse (bihulebetennelse og mellomørebetennelse).

Det mest typiske symptomet er hodepine, men dette tyder ikke i første omgang på en alvorlig infeksjon i hodeskallen. Den langsomme utviklingen av signifikante symptomer skyldes også at dura mater effektivt beskytter hjernens overflate.

Det er ikke sjelden at en epidural abscess diagnostiseres først når komplikasjonene er suppurativ meningitt eller hjerneabscess.

Den diagnostiske prosedyren er den samme for subduralt empyem og epidural abscess. Gullstandarden er CT av hjernen med kontrastmiddeladministrasjon og MR av hjernen.

Fordelen med MR-skanning er muligheten til å skille disse purulente prosessene fra sterile avleiringer og blødninger.

Behandlingen innebærer langvarig antibiotikabehandling i 3-6 uker og operasjon eller drenasje.

Omtrent 5-7 % av pasientene dør av denne alvorlige nevroinfeksjonen. Prognosen er spesielt dårlig for pasienter med bevissthetspåvirkning og kramper. Omtrent ⅓ av pasientene får varige mén etter at infeksjonen er overvunnet, blant annet epilepsi eller lammelser i ekstremitetene.