Hjernerystelse: Hva er det og hva er symptomene?

Det nå berømte begrepet "hjernerystelse" ble først brukt av den berømte arabiske legen og filosofen Razi Abu Bakr Muhammed ibn Zakariya, i Europa kjent som Rhazes. Det var han som beskrev hjernerystelse som en funksjonell hjernelidelse uten åpenbare traumatiske skader.

Dette var et vannskille for medisinen på den tiden og er grunnlaget for vår forståelse av lidelsen i dag.

Det moderne faguttrykket for hjernerystelse er mild hjerneskade og tilhører gruppen av såkalte diffuse aksonale skader.

Den utgjør 70-90 % av alle hode- og hjerneskader.

På verdensbasis forekommer det hos 600 personer per 100 000 innbyggere per år. Omtrent halvparten av disse trenger sykehusinnleggelse. Menn rammes dobbelt så ofte som kvinner. Den mest utsatte gruppen er unge mennesker mellom 15 og 24 år.

Hjernerystelse er en reversibel og global forstyrrelse av hjernens funksjon.

Det dreier seg om et forbigående funksjonstap i synapser, som er forbindelser mellom individuelle nerveceller. Synapser brukes til å kommunisere mellom nerveceller og til å overføre informasjon til høyere eller lavere hjernesentre. Ved hjernerystelse oppstår det en generalisert asynapse, eller et kortvarig tap av nerveforbindelser.

Den forårsakes av en ytre mekanisk kraft, som oftest et direkte slag mot hodet, ansiktet, nakken eller andre deler av kroppen med overføring av treghetskrefter til kraniehulen der hjernen befinner seg.

Skader på aksonene fører til plutselige endringer i nevrologisk funksjon. Disse endringene skyldes funksjonelt tap av enkelte nevronforbindelser snarere enn strukturelle skader.

Det oppstår ikke strukturelle skader på hjernen.

Hjernerystelse gir seg utslag i karakteristiske subjektive og objektive symptomer. Symptomene er ikke permanente, de opptrer bare forbigående. De går vanligvis gradvis tilbake. Noen skadde kan ha symptomer over lengre tid.

Vanskene er ikke permanente.

Den grunnleggende årsaken er en kraftig akselerasjon eller retardasjon av hodet.

Ved en slik brå endring i hodets bevegelse endres posisjonen til tilstøtende deler av hjernen. Disse individuelle delene av hjernen forskyves på grunn av treghetskraften, og de fine nervefibrene - aksonene - forstyrres.

Denne skaden oppstår i hjernens hvite substans.

Mest påvirket er de retikulokortikale banene som forbinder hjernestammen, nærmere bestemt retikulærformasjonen, med hjernebarken. Frakoblingen av disse to funksjonelle enhetene fører til det mest typiske symptomet på hjernerystelse, nemlig bevisstløshet.

Hvis den aksonale skaden ikke er omfattende, kan det bare oppstå en bevissthetsendring. Bevissthetsendringen manifesterer seg ved ulike forstyrrelser i oppfatningen av omgivelsene.

Axonal skade forårsakes av to mekanismer:

1. Aksonstrekk - Denne skaden er reversibel, dvs. at nerveforbindelsene fortsatt kan regenerere til sin opprinnelige form.
2. Axonruptur - Denne skaden er irreversibel, dvs. permanent.

De vanligste årsakene til hjernerystelse:

• Bilulykker.
• Skuddskader
• kollisjon med fotgjenger
• arbeidsulykker
• idrettsskader, f.eks. sykling, skigåing, skøyteløping
• fall fra trapper, stiger, senger og trær
• overfall

I disse ulykkene er det en spesifikk skademekanisme. Det kan være en hodebevegelse som plutselig stoppes av en fast gjenstand, for eksempel et hode som treffer en frontrute i en bilulykke, et fall der hodet treffer bakken osv.

Den andre skademekanismen er et kraftig slag fra en gjenstand i bevegelse mot hodet, for eksempel et slag fra en stump gjenstand i forbindelse med et voldelig overfall.

Det kliniske bildet av hjernerystelse må ha minst ett av følgende kjennetegn:

• forvirring eller desorientering
• bevisstløshet som varer i mindre enn 30 minutter (kan ikke forekomme i det hele tatt)
• posttraumatisk hukommelsestap, kalt amnesi, som ikke varer mer enn 24 timer (vanligvis har pasienten ingen erindring om hva som skjedde eller om skaden eller omstendighetene rundt den)
• andre fokale nevrologiske symptomer, for eksempel nevrologiske utfall eller kramper.

Bevissthet og bevissthetsforstyrrelser

Det mest dramatiske symptomet på hjernerystelse kan være kortvarig bevisstløshet.

Bevissthetsforstyrrelser som hukommelsessvikt, desorientering i tid og rom, forvirring og atferdsendringer forekommer oftere enn fullstendig bevisstløshet.

Eksempler på karakteristiske atferdsendringer er som følger:

• langsommere reaksjoner
• gjentakelse av de samme spørsmålene
• snakker uten mening
• nedsatt koordinasjon av bevegelser
• rastløshet
• emosjonell ustabilitet
• angst
• gråtkvalthet

Disse symptomene forsvinner vanligvis i løpet av få minutter.

Forverring av hukommelsen

Hukommelsessvikten kan deles inn i to typer basert på den tidsmessige sekvensen av hukommelsestapet:

1. Retrograd (pretraumatisk) amnesi - Den skadde husker ikke omstendighetene rundt skaden og hva som skjedde før den, og har ingen erindring om tiden før skaden.
2. Anterograd (posttraumatisk) amnesi - Ingen hukommelse om hendelsene etter ulykken, ingen hukommelse om hvor han våknet, hva som skjedde med ham etter at han våknet osv.

Spasmodisk aktivitet

Dette er komakramper som ikke er en del av anfallssettet. De oppstår ca. 2 sekunder etter et slag eller støt.

Krampene kjennetegnes ved at den skadde kortvarig blir helt stiv, etterfulgt av bilaterale, men asymmetriske rykninger i musklene i over- og underekstremitetene. De kan vare i opptil 3 minutter.

Krampene har samme karakter som såkalte spasmodiske synkoper.

Somatiske ledsagende symptomer

Noen få minutter etter hjernerystelsen begynner symptomene å gjøre seg gjeldende i det kliniske bildet, og den skadde kan lide av dem i mer eller mindre lang tid.

Disse symptomene omfatter blant annet

• hodepine
• svimmelhet
• kvalme
• oppkast
• søvnløshet
• rask utmattelse
• overfølsomhet for lys og støy
• oppmerksomhetsforstyrrelser
• hukommelsesforstyrrelser
• langsommere tenkning
• redusert yteevne
• emosjonell ustabilitet
• nedstemthet
• angst
• nervøsitet
• apati

Noen av disse symptomene viser seg først 1-2 uker etter skaden.

Symptomene har en tendens til å begrense pasientens evne til å integrere seg i et normalt privat- og yrkesliv.

Diagnosen stilles på grunnlag av en anamnese om et hodetraume med karakteristisk mekanikk. I tillegg er det nyttig med en nevrologisk undersøkelse eller undersøkelse av en traumatolog.

Nevrologen ser etter fokale symptomer, blant annet pupillbevegelser, øyebevegelser, sensibilitet, senemuskelreflekser, pyramidefenomener og meningeale symptomer.

Glasgow Coma Scale (GCS) ble utviklet av eksperter for objektiv vurdering av bevissthet.

Den vurderer forstyrrelser i tre nevrologiske kategorier:

1. øyeåpning - 1 til 4 poeng
   • spontan åpning av øynene (4 poeng)
   • åpning ved tiltale (3 poeng)
   • åpning ved smertefull handling (2 poeng)
   • ingen øyeåpning (1 poeng)
2. beste vokale uttrykk - 1 til 5 poeng
   • passende verbal respons (5 poeng)
   • utilstrekkelig verbal respons (4 poeng)
   • svarer bare med enkelte ord (3 poeng)
   • uforståelige lyder (2 poeng)
   • ikke noe svar (1 poeng)
3. beste motoriske respons - 1 til 6 poeng
   • utfører en passende bevegelse på oppfordring (6 poeng)
   • Utfører en automatisk forsvarsbevegelse mot en smertefull stimulus (5 poeng).
   • utfører en automatisk fluktbevegelse ved en smertefull stimulus (4 poeng)
   • Utfører en uspesifikk bøyebevegelse av lemmer ved smertefull stimulus (3 poeng).
   • Utfører en uspesifikk ekstensjonsbevegelse av lemmer som respons på en smertefull stimulus (2 poeng).
   • ingen bevegelse som respons på smerte (1 poeng)

Hvis summen av GCS-poengsummene er 15-13, foreligger det ingen eller bare mild bevissthetssvekkelse.

Hvis GCS-skåren er 12-9, foreligger det moderat bevissthetssvekkelse.

En GCS lavere enn 8 indikerer alvorlig bevissthetssvekkelse og koma.

Traumekirurgen tar seg av åpenbare ytre skader på hodets harde skall eller andre skader som følge av mer omfattende polytraumer.

Det neste trinnet i vurderingen av hvilken hjernelidelse det dreier seg om, er å foreta en bildediagnostisk undersøkelse. Den lettest tilgjengelige og raskeste er en CT-undersøkelse av hjernen. Funnene er negative for hjernerystelse, og hjernevevet er uten åpenbare strukturelle forandringer.

Ved magnetisk resonanstomografi av hjernen kan man imidlertid påvise signalforandringer i vevet. Det er karakteristisk med lysende (hypersignal) foci i corpus callosum (en del av hjernen som tilhører de såkalte basalgangliene), i den hvite substansen under hjernebarken, i thalamus og i hjernestammen.

Differensialdiagnose

For en korrekt diagnose er det viktig å utelukke andre årsaker til bevisstløshet:

• epileptisk anfall
• synkope (kortvarig bevisstløshet med plutselig blodtrykksfall)
• hjertearytmi
• forgiftning (intoksikasjon)
• dekompensering av diabetes og påfølgende koma

Rutineundersøkelser som blodprøvetaking for biokjemiske tester, blodtelling, EKG, røntgen og annet følger.

Etter et kraftig slag eller støt oppstår det en kortvarig "nedstengning". Ofte oppstår bevisstløshet, men dette er ikke en tilstand. Hypotoni (redusert muskeltonus), tap av sene-muskelreflekser, redusert hjertefrekvens (bradykardi), redusert blodtrykk (hypotensjon) er til stede.

Gradvis gjenvinner den skadde bevisstheten.

Umiddelbart etter at han våkner, er han desorientert. Han vet ikke hvor han er, hvilken dag det er, hva som har skjedd med ham. Han er ikke klar over de andre skadene.

Han er ute av stand til å utføre enkle oppgaver og kommandoer, kan ikke reise seg, er langsom, snakker usammenhengende, ofte ubevisst. Bevegelsene hans er ukoordinerte når han utfører normale aktiviteter.

En slik situasjon bekymrer pasienten.

Det er angst, sjokk, gråt og depressive tanker.

Noen spesifikke typer mennesker opplever hjernerystelse med karakteristiske forskjeller. Denne gruppen inkluderer mennesker som allerede har hatt noen funksjonelle og strukturelle skader på hjernen før skaden. Disse inkluderer alkoholikere, rusmisbrukere, personer med degenerativ hjernesykdom og andre.

De våkner opp fra bevisstløshet rastløse, aggressive og avviser skadens realitet og alvorlighetsgrad. De ønsker ofte å forlate førstehjelpsavdelingen og skyver bort de tilstedeværende personene. Denne tilstanden kalles posttraumatisk somnolens.

Symptomer etter hjernerystelse

Symptomene avtar vanligvis i løpet av noen dager eller uker.

Toppidrettsutøvere har symptomer etter en hjernerystelse i 7 til 10 dager. Den generelle befolkningen beskriver at de subjektive plagene forsvinner i løpet av 3 til 12 måneder.

Omtrent 5 % av pasientene som har pådratt seg hjernerystelse, fortsetter å ha minst ett symptom i ett år etter skaden.

De vanligste symptomene er

1. hodepine
2. svimmelhet ved endring av hodets eller kroppens stilling
3. tretthet
4. oppmerksomhetsforstyrrelser
5. hukommelsesforstyrrelser

Gjentatte hodeskader, for eksempel hos boksere, som ledsages av hjernerystelse, kan føre til en nevrodegenerativ sykdom som kalles progressiv tauopati. Dette kalles også kronisk traumatisk encefalopati.

Idrettsutøvere under 20 år som utsettes for gjentatte hjernerystelser, kan utvikle en fryktet sykdom som kalles second impact syndrome.

Det innebærer at hjernen hovner opp etter en ny hjernerystelse på et tidspunkt hvor pasienten ennå ikke har kommet seg etter den første hjernerystelsen.

Som følge av gjentatte traumer mister blodårene plutselig evnen til å regulere blodtrykket, samtidig som trykket øker på grunn av adrenalin og stress.

Dette syndromet har en dødelighet på opptil 50 %.

Hjernerystelse hos barn

Hos barn er dette den vanligste typen hjerneskade totalt sett.

Som hos voksne er det en diffus og funksjonell skade som er fullt reversibel.

Bevisstløshet er heller ikke en tilstand hos barn, men det kan forekomme, og i varierende grad.

Det kliniske bildet har følgende kjennetegn:

• bevisstløshet
• hukommelsestap
• kvalme
• oppkast
• hodepine
• forvirring
• svimmelhet
• døsighet
• konsentrasjonsforstyrrelser
• dobbeltsyn
• nervøsitet
• langsommere reaksjoner
• Stabilitetsforstyrrelser
• kramper

En kombinasjon av flere symptomer er vanlig.

De mest alvorlige er bevisstløshet, oppkast og hukommelsestap.

Hukommelsessvikten er oftest retrograd, det vil si at barnet ikke husker omstendighetene umiddelbart før ulykken.

Diagnosen baseres på anamnese og nevrologisk undersøkelse. Ved alvorlig hodeskade er det nødvendig med undersøkelse av traumekirurg eller kirurg.

Blant bildediagnostiske undersøkelser er CT og MR av hjernen de viktigste. Ultralydundersøkelse (USG) av hjernen gjennom fontanellen er også mulig hos barn som ennå ikke har smeltet sammen kraniesuturene.

Behandlingsprosessen begynner med observasjon av pasienten. I hjemmemiljøet er det nødvendig med fysisk hvile, tilstrekkelig søvn og jevnlig hydrering. Hos små barn med konstant oppkast er infusjonsrehydreringsterapi nødvendig.

Les også artikkelen:
Hvordan gjenkjenne en hjernerystelse hos barn? Hvordan manifesterer det seg og hvorfor være våken?