Hva er Guillain-Barrés syndrom, og hva er symptomene og årsakene?

Navnet Guillain-Barrés syndrom er et eldre navn på et nevrologisk sykdomsbilde som viser seg som en akutt innsettende slapp lammelse av kroppen.

Sykdommen ble første gang nevnt av Landry i 1859. Senere, i 1916, videreutviklet Guillain, Barré og Strohl den kliniske beskrivelsen av symptomene og var også de første som oppdaget de karakteristiske væskefunnene.

I dag brukes det moderne navnet akutt inflammatorisk demyeliniserende polyradikulopati (AIDP).

Sykdommen er immunologisk mediert og innebærer en dysregulering av immunsystemet med tilbøyelighet til autoimmune reaksjoner rettet mot vev i kroppens eget nervesystem.

Polyradikulonevropatier kan klassifiseres som akutte eller kroniske i henhold til det kliniske tidsforløpet.

Basert på konstellasjonen av symptomer og elektrofysiologiske funn (ved EMG-undersøkelse) klassifiseres de i en av flere GBS-varianter.

Følgende undertyper tilhører gruppen av sykdommer med et GBS-bilde:

• akutt inflammatorisk demyeliniserende polyradikulopati (AIDP)
• akutt motorisk aksonal nevropati (AMAN)
• Akutt motorisk og sensorisk aksonal nevropati (AMSAN).
• Miller-Fishers syndrom (MFS)
• akutt sensorisk nevropati og akutt pandysautonomi

Den vanligste typen GBS er akutt inflammatorisk demyeliniserende polyradikulopati (AIDP). Ved denne typen opptrer de fleste symptomene i løpet av få dager (maksimalt 4 uker).

Deretter følger en stabilisering av symptomene, den såkalte platåfasen, hvoretter den kliniske tilstanden gradvis bedres.

I differensialdiagnosen er det viktig å skille mellom kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyradikulonevropati (CIDP). Sykdommen er langsommere, progredierende eller får tilbakefall.

Axonale varianter av GBS kan være rent motoriske eller kombinerte sensoriske og motoriske nevropatier. Begge variantene kan gi svært alvorlig sykdom med bare delvis bedring.

Etter hvert som akutt poliomyelitt (en smittsom virussykdom som forårsaker lammelser i ekstremitetene) har gått tilbake, har GBS blitt den vanligste akutte paralytiske sykdommen i den vestlige verden.

Forekomsten av GBS er ca. 1 til 2 tilfeller per 100 000 innbyggere per år. Den rammer flere menn enn kvinner, i forholdet 3:2. Den er vanligere hos eldre, men kan også forekomme hos unge mennesker.

GBS er ofte forbundet med vaksinasjon. Økt forekomst av sykdommen er hittil bare bekreftet i forbindelse med rabiesvaksinasjon. Rabiesvaksinen inneholder materiale fra hjernen.

Sannsynligheten for GBS rapporteres å være én av 1000 vaksinerte personer.

Opptil 80 % av pasientene med GBS hadde hatt en infeksjonssykdom i luftveiene (58 %) eller mage-tarmkanalen (22 %) flere uker før symptomdebut. Derfor har man lagt mest vekt på den postinfeksiøse teorien om GBS.

De vanligste smittsomme patogenene er:

• Campylobacter - Forårsaker campylobacter enteritt, en sykdom i mage-tarmkanalen. Symptomene kjennetegnes av høy feber, hodepine, kolikkaktige magesmerter, spesielt i høyre nedre del av magen, som kan ligne blindtarmbetennelse. Blodig diaré med blanding av puss og slim er til stede. Pasientene har kvalme, men kaster ikke opp.
• Mykoplasma er en bakterie uten cellevegg som forårsaker atypisk lungebetennelse.
• Cytomegalovirus - Et virus som ikke gir symptomer hos friske mennesker, men hos personer med nedsatt immunforsvar, f.eks. etter organtransplantasjon, er infeksjonen alvorlig. Den gir feber, forstørrede lymfeknuter, svakhet, tretthet, muskel- og leddsmerter og inappetens. De alvorligste symptomene er hepatitt, lungebetennelse, hjernebetennelse og infeksjoner i spiserør, tykktarm og øyne.
• Epstein-Barr-virus - forårsaker infeksiøs mononukleose. Sykdommen forveksles ofte med halsbetennelse på grunn av de lignende symptomene. Viruset påvirker endokrine kjertler, milt, lever, lymfeknuter og strupehode.
• Haemophilus - Den alvorligste infeksjonssykdommen er infeksiøs epiglottitt. Den forårsaker også bihulebetennelse, mellomørebetennelse, lungebetennelse og alvorlig purulent hjernehinnebetennelse.

Denne infeksjonen stimulerer til produksjon av antistoffer. Basert på den strukturelle og kjemiske likheten mellom molekylene i patogenenes konvolutt og kroppens eget vev, produseres det antistoffer som er rettet mot kroppens egne strukturer.

Dette er en "forveksling" av fienden basert på dens likhet med ens egen. Dette fenomenet omtales i immunologien som molekylær mimikry.

Årsaken til GBS er basert på autoimmune mekanismer for perifer nerveskade.

I de demyeliniserende formene angripes gangliosider i nervenes myelinskjeder av autoantistoffer. I den aksonale formen er autoantistoffene rettet mot glykoproteinstrukturer i cellemembranen i nerveutløpere som kalles aksoner.

GBS kommer ofte tilbake.

Opptil 5 % av tilfellene kommer tilbake, noe som er flere ganger mer enn i tilfeldige og sporadiske tilfeller. Eksperter mistenker derfor at visse genetiske faktorer er involvert i sykdommen.

Dette er genene som er ansvarlige for aktivering av immunitet og den påfølgende kaskaden av autoimmune reaksjoner.

I tillegg til infeksjonssykdommer og genetisk disposisjon finnes det andre risikofaktorer for utvikling av GBS:

• tidligere hepatitt (betennelse i leveren)
• bruk av legemidler som heroin, suramin og streptokinase
• kroniske sykdommer som systemisk lupus erythematosus og hiv- eller aids-infeksjon
• aktiv immunisering, dvs. vaksinasjon mot f.eks. influensa, rabies osv.

Symptomene som ble beskrevet av Guillain, Barré og Stohl allerede i 1916, var blant annet

• muskelsvakhet
• arefleksi - fravær av sene-muskelreflekser
• sensoriske symptomer som prikking og svie med lett sansetap
• albuminocytologisk dissosiasjon av cerebrospinalvæske (CSF).

I dag skiller vi ikke lenger mellom ulike symptomer avhengig av hvilken variant av GBS pasienten er rammet av. Det finnes flere kliniske varianter, inkludert akutt motorisk aksonal nevropati, akutt motorisk og sensorisk aksonal nevropati.

Det felles symptomet for alle GBS-variantene er progredierende symmetrisk lammelse og arefleksi over timer til dager. Lammelsen utvikler seg på en stigende måte, dvs. nedenfra og opp, noe som er svært typisk for GBS. Den ledsages av muskelsmerter.

Først rammes bena, deretter hele underekstremitetene. Senere kommer manglende evne til å stå og gå på hælene. Den neste progresjonen er manglende evne til å gå på grunn av svakhet i spesielt lårmusklene. Etter hvert sprer lammelsene seg til overekstremitetene.

Hvis sykdommen ikke behandles på dette stadiet, utvikler den seg til at pasienten ikke klarer å sitte oppreist, ansiktet blir slapt på grunn av lammelser i ansiktsnervene og -musklene, han kan ikke løfte hodet, han kan ikke bevege øynene på grunn av påvirkning av de okulomotoriske nervene.

I de mer alvorlige stadiene av sykdommen svekkes svelgeevnen og mellomgulvet, den viktigste pustemuskelen, svekkes. Pasienten har pustevansker og puster bare i raske, gispende, korte åndedrag - takypné.

Det oppstår hypoksi, dvs. lav oksygenkonsentrasjon i blod og vev, og kroppens celler begynner å kveles.

Åndedrettssvikt på grunn av nevromuskulær svikt er ikke uvanlig. Det krever innleggelse på intensivavdelingen med behov for kunstig lungeventilasjon.

Samtidig kan det oppstå sensorisk svekkelse i ekstremitetene, men det er ikke sikkert at det skjer.

Autonome symptomer utvikles sammen med motoriske og sensoriske symptomer. De forekommer hos opptil 65 % av pasientene som legges inn på sykehus. De kan være svært alvorlige og forverre pasientens totale prognose.

De omfatter særlig følgende symptomer

• ortostatisk hypotensjon (blodtrykksfall i stående stilling)
• anhidrose (fravær av svette)
• urinretensjon
• gastrointestinal atoni (problemer med tarmens åpenhet)
• iridoplegi (ubevegelige pupiller)

En variant av GBS, Miller-Fishers syndrom, som utgjør 5 % av GBS-tilfellene, kjennetegnes av følgende symptomer:

• oftalmoplegi
• ataksi
• arefleksi

Sykdommen begynner med dobbeltsyn (diplopi), etterfulgt av nedsatt koordinasjon og gangfunksjon.

I 1981 ble det fastsatt diagnostiske kriterier for GBS, som lenge har vært etterspurt, og som omfatter progredierende muskelsvakhet i mer enn to lemmer, fravær av senemuskelreflekser i lemmene og en progresjon som ikke varer lenger enn 4 uker.

Støttende kriterier inkluderer milde sensoriske symptomer, relativ symmetri i symptomene, facialisparese og en albuminocytologisk profil i cerebrospinalvæsken.

Dette kalles dissosiasjon, noe som betyr at det er en forhøyet proteinkonsentrasjon i spinalvæsken, men at cellefunnene er normale.

Det eneste unntaket fra dette kriteriet er pasienter med HIV-infeksjon, der et slikt spinalvæskebilde er normen.

Laboratorieanalyse av spinalvæske

Ved å utføre en spinalpunksjon kan man ta ut spinalvæske, som gir verdifull informasjon om pågående reaksjoner i CNS, f.eks. infeksiøse eller autoimmune.

Ved mistanke om GBS utføres denne undersøkelsen først og fremst av differensialdiagnostiske årsaker.

Et typisk funn ved GBS er bildet av en såkalt proteinocytologisk dissosiasjon, det vil si økt proteininnhold i lymfen med lavt celletall. Et slikt funn forekommer imidlertid bare hos 64 % av pasientene.

Høye proteinnivåer i løpet av de tre første dagene forekommer bare hos halvparten av pasientene og etter den første uken hos 80 % av pasientene.

En slik økning i proteinnivået kan også være et falskt positivt funn, for eksempel som følge av høye doser immunglobuliner ved behandling av GBS.

Et for høyt celletall i lymfen er et tegn på en annen diagnose.

Sykdommer som svulster i bløt gane, lymfom, cytomegalovirus-radikulitt, HIV-polynevropati eller poliomyelitt - en infeksjon forårsaket av et virus - er spesielt viktige i differensialdiagnostikken.

Elektrofysiologisk undersøkelse (EMG)

Dette er en detaljert undersøkelse av ledningsevnen i perifere nerver. Innen nevrologi er dette en av de vanligste metodene for diagnostisering av mange sykdommer.

Den gir verdifull informasjon ved diagnostisering av GBS, spesielt når det gjelder å skille mellom ulike varianter.

Selv denne undersøkelsen gir imidlertid ikke et 100 % sikkert resultat. Forvirring kan for eksempel oppstå på et svært tidlig stadium av kliniske symptomer. På det tidspunktet kan de målte nerveledningsegenskapene være helt normale.

Oftest oppdages patologi ved undersøkelse opptil to uker etter symptomdebut, spesielt i de berørte lemmene.

Laboratorietester kan vise økt erytrocytsedimenteringshastighet, unormale laboratorieresultater for nyre- og leverparametere.

Forstyrrelser i enkelte mineralelektrolytter, f.eks. hyponatremi (lavt natriumnivå), kan også forekomme.

Ved Miller-Fishers syndrom har de fleste pasientene IgG-antistoffer i serum mot gangliosid GQ1b.

Anti-GM1- og anti-GD1-antistoffer (IgG) finnes ofte i blodet hos pasienter med GBS-varianten AMAN.

GBS er en relativt akutt sykdom med et dramatisk forløp og behov for sykehusinnleggelse med eventuell tilkobling til kunstig lungeventilasjon.

Det tar 4 uker fra symptomdebut til alle symptomer forsvinner gradvis, og det kan ta dobbelt så lang tid.

Samlet sett har pasienter som rammes av GBS en god prognose. Moderniseringen av behandling og pleie har forbedret pasientenes overlevelse, og dødeligheten er redusert fra 33 % til 5-10 %.

Det største fremskrittet i behandlingen av GBS har vært innføringen av overtrykksventilasjon.

De aller fleste pasientene kommer seg etter ca. ett år og får kun milde varige mén, men noen pasienter får irreversible skader og påfølgende permanent nevrologisk invaliditet.

Omtrent 20 % av pasientene får permanente lammelser i ekstremitetene og muskelatrofi. Sensoriske nevropatier som manifesterer seg i form av ubehagelige følelser som prikking, kribling eller nummenhet, er vanlige senskader.

Mange pasienter rapporterer også om permanent nedsatt yteevne og kronisk utmattelse.