Hva er multippel sklerose? Hva er symptomene på multippel sklerose?

Multippel sklerose er en kronisk sykdom i sentralnervesystemet, det vil si at den rammer nervefibrene i hjernen og ryggmargen.

Det er den vanligste inflammatorisk-degenerative sykdommen i nervesystemet, og i industrilandene er den en av de vanligste årsakene til for tidlig uførhet hos en overveiende ung befolkning.

Sykdommen rammer ca. 2,5 millioner mennesker på verdensbasis.
Sclerosis multiplex = SM (forkortelse som brukes).

Kvinner rammes opptil tre ganger så ofte som menn. Forekomsten er høyest mellom 25 og 35 år, men diagnosen kan også stilles i barneårene.

Multippel sklerose har en bestemt geografisk utbredelse. Den er vanligst i den nordiske befolkningen, den såkalte kaukasiske rase, mens den er svært sjelden i de sørlige områdene rundt ekvator og i den svarte befolkningen.

Nyere folkevandringer rundt om i verden har gitt interessant informasjon om risikoen for å utvikle multippel sklerose ved flytting fra ett land til et annet. Flytting før fylte 15 år medfører risiko i det landet personen vokste opp i. Hvis flyttingen skjedde etter fylte 15 år, tilsvarer risikoen statistikken for landet personen emigrerte til.

Det er fortsatt uklart hva som er den direkte årsaken til utviklingen av multippel sklerose. Det antas at problemet skyldes en funksjonsfeil i immunsystemet. Dette kan skyldes mange utløsende faktorer, både genetiske og miljømessige.

Miljømessige faktorer inkluderer:

• breddegrad
• ubehandlede og tilbakevendende infeksjoner (oftest Ebstein-Barr-viruset, som forårsaker infeksiøs mononukleose)
• stress
• mangel på vitamin D
• røyking
• endringer i kjønnshormonnivået, spesielt i perioden etter fødselen, noe som kan forklare den høyere forekomsten hos kvinner.

Multippel sklerose er ikke en medfødt sykdom. Det er ikke påvist noe gen som overfører sykdommen, men genetikk spiller en rolle.

Bevis for dette er den økte forekomsten i familier med multippel sklerose.

Hos førstegradsslektninger er risikoen for å få diagnosen multippel sklerose 10 til 50 ganger høyere enn i familier uten sykdommen.

Hvis en av eneggede tvillinger får diagnosen multippel sklerose, er risikoen for sykdommen hos den andre tvillingen opptil 30 %.

For å kunne diskutere sykdommens natur nærmere, bør vi forklare noen ukjente begreper.

Lymfocytter

Det finnes to typer.

Typer av lymfocytter:

• T-lymfocytter
• B-lymfocytter

T-lymfocytter er hvite blodlegemer som finnes i thymus, blod og lymfeknuter.

Basert på visse gjenkjennelsesfunksjoner kan de identifisere et skadedyr og angripe det. De tilkaller også andre betennelsesceller for å få hjelp. Slik oppstår betennelse.

B-lymfocytter dannes i benmargen. Når de møter et patogen, blir de til plasmaceller som danner antistoffer. Disse kan effektivt ødelegge patogenet.

Begge typer lymfocytter spiller en rolle ved multippel sklerose.

Autoimmune sykdommer

Ved autoimmune sykdommer oppfatter lymfocyttene sitt eget vev som fremmed og går til angrep på det.

I løpet av individets utvikling sørger man for at de fleste lymfocyttene som gjenkjenner eget vev som fremmed, blir ødelagt i tide. Dermed når de ikke frem til lymfeknuter og blod.

Lymfocyttene som ikke er strengt selektert, blir lagt i dvale og kan ikke formere seg, men under visse omstendigheter aktiveres de.

De kan aktiveres av de ulike miljøfaktorene vi har nevnt ovenfor.

Myelin

Lipoprotein er det fettholdige overtrekket på en nerve.

Denne kappen dekker nervefibrene i både det sentrale og det perifere nervesystemet.

I tillegg til å beskytte nerven, gjør den det mulig å lede informasjon raskt i nerven. Når denne kappen går tapt, går nervefunksjonen tapt.

Nerver i periferien, for eksempel i hender og føtter, er dekket av såkalte Schwann-celler. I ryggmargen og hjernen danner oligodendrocytter myelinceller.

Lymfocytter reiser til hjernen og ryggmargen

Sentralnervesystemet er adskilt fra resten av kroppen av blod-hjerne-barrieren. Du kan tenke på blod-hjerne-barrieren som en sil med svært små masker som nesten ikke slipper gjennom molekyler.

Som et av de viktigste og mest følsomme organene sørger denne beskyttelsen for at fremmede stoffer, giftige elementer og visse legemidler ikke kommer inn i hjernen. Den forhindrer også unødvendige betennelsesreaksjoner.

Aktiverte lymfocytter produserer inflammatoriske stoffer som kalles cytokiner, spesielt IL-2, INF-γ og TNF-α.

Disse cytokinene får endotelet i blodårene til å endre seg. Endotelet blir mer "klebrig". Lymfocyttene kan lettere trenge inn i blodårene. De begynner å produsere proteolytiske enzymer som etser blod-hjerne-barrieren, bryter dens beskyttende funksjon og trenger inn i hjerne- og ryggmargsvevet.

Her utløser de en betennelsesreaksjon.

Deretter trenger uspesifikke T- og B-lymfocytter inn i den ødelagte blod-hjerne-barrieren, hvor de kan slå seg ned og produsere antistoffer.

T-lymfocyttenes rolle

Aktiveringen av T-lymfocyttene skjer i lymfeknutene. Her møter T-lymfocytten cellene som presenterer patogenet for den. T-lymfocyttreseptoren gjenkjenner det. Dette aktiverer T-lymfocytten og gjør den klar til å gå til angrep.

T-lymfocytten beveger seg til sentralnervesystemet, der den utløser en betennelsesreaksjon. Målet for autoreaktive T-lymfocytter er nervefibrenes myelinskjede, som dannes av oligodendrocytter.

Den viktigste byggesteinen i myelin er myelinbasisk protein, som aktiverte T-lymfocytter er rettet mot. MBP har en lignende struktur som EBV, HHV-6, HBV osv.

Når lymfocyttene i kroppen allerede er aktivert og rettet mot disse virusene, er det svært sannsynlig at T-lymfocytten vil forveksle MBR med viruset og begynne å ødelegge det.

Cytokinene som kalles inn for å hjelpe til, produserer giftige mediatorer som skader myelinet. Flere og flere giftige stoffer begynner å frigjøres fra det skadede myelinet, noe som fremmer betennelse og ødelegger omgivelsene.

Den onde sirkelen med spredning av betennelse fortsetter.

B-lymfocyttenes rolle i patogenesen av multippel sklerose

B-lymfocyttenes rolle i patogenesen ved multippel sklerose er mangfoldig. De produserer antistoffer (intracerebrale IgG, som vanligvis er oligoklonale), cytokiner (proinflammatorisk TNFα og IL-6 og antiinflammatorisk IL-10). De er potente antigenpresenterende celler.

Dannelse av et inflammatorisk fokus

Siden betennelsesreaksjonen er rettet mot myelin, oppstår det ødeleggelse av myelin i betennelsesleiet.

Den inflammatoriske reaksjonen varierer i omfang, men er vanligvis avgrenset. Nervefibrene skades og brytes ned.

Mekanismen for degenerasjon av nervefibrene, spesielt aksonet, er ikke klarlagt.

Vi vet imidlertid at en demyelinisert nervefiber mister evnen til å lede elektrisk strøm. Den skadede nervefiberen gjenkjennes av lymfocytter, som er i stand til å kutte av fiberen ved hjelp av såkalte perforiner.

Mengden og fordelingen av betennelsesavleiringer, såkalte plakk, er individuell.

Typisk for multippel sklerose er fordelingen rundt hjerneventriklene, dvs. periventrikulært. Avleiringene er ordnet i et karakteristisk mønster som kalles Dawsons fingre.

De dannes også like under hjernebarken (juxtrakortikalt), under tentorium i hjernens nedre regioner eller i den cervikale ryggmargen.

Regenerering av skadede nervefibre i CNS er dessverre ikke mulig.

På grunn av mangel på vekstfaktorer og rask arrdannelse er tapet av fibre irreversibelt.

Reparasjon av det skadede myelinet er bare mulig i de tidlige stadiene av sykdommen. Det nydannede myelinet er imidlertid tynnere og kortere. Gjentatte betennelsesreaksjoner og destruktive prosesser i myelinet skader oligodendrocyttene. Cellenes regenereringsevne går dermed helt tapt over tid.

Denne prosessen fører til permanent funksjonshemming hos pasienten.

Det akutte utbruddet av nevrologiske symptomer avhenger av lesjonsstedet, hvor demyeliniseringen av nervebanene har skjedd, og dette bestemmer det tilsvarende kliniske bildet.

Synsforstyrrelser som det første symptomet på multippel sklerose

Det vanligste første symptomet på multippel sklerose er synsnevritt.

Det viser seg vanligvis ved ensidige synsforstyrrelser. Lidelsen kan være ledsaget av smerter bak øyet eller smerter ved sideveis bevegelser av øyet. Det finnes to typer optikusnevritt, nemlig ekstraokulær og intraokulær.

Dette er en retrobulbær nerveaffeksjon, noe som betyr at den betente og demyeliniserte nerven befinner seg bak netthinnen. På grunn av dette er det en diskrepans mellom de oftalmologiske funnene og pasientens klager. Pasienten klager over synsfeltforstyrrelser, noen ganger en følelse av tåkesyn eller til og med synstap.

Øyelegen ser imidlertid ingen åpenbar svekkelse av øyets funksjon ved oftalmoskopisk undersøkelse.

Hvis andre hjernenerver, for eksempel de som innerverer øyemuskulaturen, også er demyeliniserte, kan pasienten få dobbeltsyn (diplopi).

Svimmelhet, balanseforstyrrelser, skjelving i lemmer og taleforstyrrelser.

Involvering av lillehjernen viser seg ved nedsatt koordinasjon av bevegelser.

Det kan også forekomme skjelving i ekstremitetene, noe som oppleves som en manglende evne til å utføre finere bevegelser.

Skader på andre deler av lillehjernen, de såkalte utviklingsmessig eldre delene, fører til en følelse av utrygghet i rommet og vansker med å holde balansen.

Pasientene lider av dysmetri, som viser seg ved unøyaktighet i sikte, for eksempel manglende evne til å treffe nøkkelhullet, strekke seg etter gjenstander, treffe øyet ved berøring av ansiktet osv.

Taleforstyrrelser omfatter såkalt cerebral eller messende tale, dysartri eller utydelig tale.

Svakhet og nummenhet i lemmer eller hyppig snubling.

Andre symptomer på multippel sklerose er sensoriske forstyrrelser og sentrale pareser. Pareser er svakhet i lemmer forbundet med spastisitet. Pareser kan være av varierende grad. Det kan være mild svakhet ved anstrengelse, noe som kan oppleves som snubling på lange spaserturer, eller at man ikke klarer normale ruter når man går tur eller driver idrett.

Den alvorligste graden er fullstendig immobilisering av benet.

Urinforstyrrelser og problemer med seksuallivet

For pasienten er forstyrrelser i lukkemuskelfunksjonen spesielt ubehagelige.

Spontant nevner ikke legene dem. Mange leger er bekymret for spørsmål som vil sette en ung pasient i en vanskelig situasjon. De vanligste er urinveisforstyrrelser. Disse inkluderer såkalt imperativ miktion, dvs. plutselig trang til å urinere med frykt for å tisse, manglende evne til å urinere, hyppige og gjentatte urinveisinfeksjoner eller urininkontinens.

Opptil 60 % av alle menn lider av erektil dysfunksjon.

Urologisk-nevrologiske lidelser er blant de alvorligste faktorene for redusert livskvalitet hos pasienter med kronisk nevrologisk sykdom.

Gastrointestinale forstyrrelser

Alvorlige symptomer inkluderer svelgeforstyrrelser eller dysfagi, som innebærer at innholdet i munnen (væske, mat) aspireres ned i lungene.

I tillegg lider pasientene ofte av vage fornemmelser i magen ledsaget av kramper eller smerter. De er forbundet med nedsatt tarmfunksjon og motilitet. Obstipasjon (forstoppelse), diaré, avføringsvansker eller manglende evne til å gjøre fra seg er ikke uvanlig.

Om psykisk helse og emosjonelle vansker ved multippel sklerose

Etter å ha fått diagnosen multippel sklerose er pasientene i sjokk.

Legen kan ikke forklare dem nøyaktig hvordan de har pådratt seg sykdommen, hva de har gjort galt i livet, at de ikke har arvet eller fått sykdommen.

Likevel blir de informert om det raske sykdomsforløpet og behovet for langvarig behandling. De finner ut at behandlingen ikke vil kurere sykdommen helt, men bare bremse sykdomsforløpet.

Ofte surfer de rundt på internettportaler og leser historier om unge mennesker som kort tid etter at de fikk diagnosen ble henvist til rullestol.

En tilsynelatende uhåndterlig situasjon fører til angst, depresjon og følelsesmessige svingninger.

I de senere stadiene av sykdommen utvikler det seg kognitiv svikt, problemer med tenkning, hukommelse og atferd.

Situasjonen forverres av patologisk tretthet, som pasientene lider av fra begynnelsen av sykdommen.

Typisk for multippel sklerose er at utmattelsen forverres i varmt vær, og pasientene har svært vanskelig for å tåle høyere temperaturer i omgivelsene.

For å kunne overvåke sykdomsutviklingen mer effektivt og kvantifisere funksjonsnedsettelsen og alvorlighetsgraden av symptomene ved multippel sklerose, har man utviklet den såkalte Kurtzke Disability and Severity Scale (EDSS).

Denne skalaen vurderer svekkelsen av syv funksjonelle nevrologiske systemer.

Disse systemene er

• syn
• motorikk
• rompefunksjoner
• funksjoner i lillehjernen
• lukkemuskler
• sensoriske vansker
• kognitive funksjoner
• utmattelse

Legen bestemmer hvilken type behandling som skal velges basert på EDSS-verdien. Han eller hun overvåker hvor stabil sykdommen er eller om den utvikler seg til tross for behandling.

Grunnlaget for tidlig diagnostisering av multippel sklerose er tidlig oppdagelse av en pasient med karakteristiske symptomer, planlegging av de nødvendige undersøkelsene og utlevering av pasienten til et av de spesialiserte sentrene for demyeliniserende sykdommer.

Magnetisk resonanstomografi

Magnetisk resonanstomografi (MR) av hjernen og ryggmargen er en av de mest avslørende undersøkelsene.

Denne undersøkelsen viser demyeliniserende lesjoner som kalles plakk.

Funnene er ganske typiske og omfatter flere hyperintense (lysende) foci i typiske områder av hjernen. De finnes oftest rundt ventriklene, under hjernebarken, i hjernestammen, i lillehjernen, på synsnervene eller i ryggmargen.

Det er viktig å observere desatureringen av lesjonene etter administrering av kontrastmiddelet gadolinium. Denne såkalte lesjonsforbedringen indikerer en frisk lesjon. Dette viser hvor alvorlig sykdommen eller anfallet er.

Lumbalpunksjon

Undersøkelse av cerebrospinalvæsken er en viktig del av den diagnostiske prosessen.

Den tas ved hjelp av spinalpunksjon.

Det er særlig unge pasienter som er redde for dette inngrepet, men hvis de nekter å gjøre det, kan det forsinke og forhindre videre diagnostisering og til slutt behandling.

Det er en relativt enkel invasiv prosedyre som utføres av erfarne nevrologer.

Det tar ca. 5-10 minutter og kan utføres på pasientens rom eller på undersøkelsesrommet.

Etter inngrepet er det viktig å følge en post-lumbal kur som innebærer 24 timers sengeleie i horisontal stilling, rikelig med væske og inntak av koffeinholdige drikker eller tabletter.

I tillegg til det grunnleggende biokjemiske og cytologiske bildet gir laboratorieevaluering av lysatet bevis på intratekal immunglobulinsyntese (IgG) ved isoelektrisk fokusering (IEF). Selv om denne testen er uspesifikk, er den positiv hos mer enn 90 % av pasientene med multippel sklerose.

En viktig faktor er tilstedeværelsen av minst to oligoklonale IgG-bånd som kun finnes i lymfocyttene og ikke i serum. Dette indikerer økt lymfocyttaktivitet i CNS.

En definitiv diagnose av multippel sklerose må oppfylle de såkalte McDonald-kriteriene.

Disse har blitt revidert gjentatte ganger, senest i 2017, og beskriver såkalt disseminering i tid og rom, som indikerer sykdomsprogresjon.

Spredning i rom betyr at nye demyeliniserende lesjoner er til stede på veldefinerte steder på MR-bilder.

Spredning over tid indikerer en situasjon der nye demyeliniserende lesjoner er til stede, men også er inflammatoriske.

Den nye definisjonen av McDonald-kriteriene inkluderer i disseminering over tid et positivt liquorfunn, dvs. en påvist oligoklonal komponent eller intratekal syntese av immunglobulin type G (IgG). Dette funnet er også en indikasjon på inflammatorisk aktivitet i CNS.

I henhold til disse kriteriene kan diagnosen multippel sklerose stilles ved den første MR-undersøkelsen. På den annen side bør det bemerkes at det ikke finnes noen 100 % pålitelig test for å bekrefte eller utelukke diagnosen multippel sklerose.

Undersøkelse av fremkalte potensialer

Dette er en objektiv og ikke-invasiv diagnostisk metode som brukes til å påvise klinisk stille CNS-lesjoner.

Fremkalte potensialer er CNS' respons på et veldefinert stimulus i periferien.

De gjenspeiler kvaliteten på forplantningen av spenning og informasjon gjennom nervebanene.

Det skilles mellom følgende typer:

• visuell (VEP)
• somatosensorisk (SEP)
• auditiv hjernestamme (BAEP)
• motorisk fremkalte potensialer (MEP)

Ved multippel sklerose er funnet en reduksjon i ledningshastigheten eller fullstendig blokkering av overføringen av spenning gjennom nervebanen, en endring i formen eller fravær av den typiske bølgeformen.

Differensialdiagnose av multippel sklerose

Det finnes mange andre sykdommer enn multippel sklerose med demyeliniserende forandringer i hjernen. De kan ligne og etterligne multippel sklerose i forløp og symptomer.

Korrekt diagnostikk av multippel sklerose innebærer å utelukke disse vanligste sykdommene:

• Paraneoplastiske syndromer
• Svulster i hjernen eller ryggmargen
• lymfom i CNS
• Discepati med kompresjon av den cervikale eller thorakale ryggmargen
• Arteriovenøse vaskulære misdannelser
• Nevroborreliose
• Vaskulitt i CNS
• Revmatoid artritt
• Arvelige spinale/spinocerebellare ataksier
• Leukodystrofi med debut i voksen alder
• Mitokondriesykdommer
• Hjerneslag
• Vitamin B12- og folatmangel
• Cøliaki
• Hepatitt B
• Fabrys sykdom
• Tyreopati
• Hematologiske sykdommer (trombofili, monoklonal gammopati, antifosfolipidsyndrom)
• Posttraumatisk demyelinisering

I det kliniske forløpet av multippel sklerose skilles det mellom klinisk isolert syndrom og definitiv multippel sklerose.

Klinisk isolert syndrom (CIS) er det aller første attakket, den første episoden med nevrologiske symptomer. Det forårsakes av en demyeliniserende lesjon i CNS som rammer sentre i hjernen og ryggmargen på det stedet som kan tilskrives sykdommen.

Disse første symptomene må vare i minst 24 timer.

I de fleste tilfeller utvikles det i løpet av den påfølgende perioden en definitiv form for multippel sklerose, som oftest den attakkvise formen for multippel sklerose. Det er svært viktig å gjenkjenne CIS tidlig og sette i gang behandling så snart som mulig.

Definitiv multippel sklerose deles inn i flere former basert på forløpet

1. relapserende-remitterende form av multippel sklerose (RRSM)

Forekommer i ca. 85 % av tilfellene.

Den kjennetegnes av såkalte attakker av sykdommen. Etter at symptomene har forsvunnet ved hjelp av akutt behandling (oftest kortikosterapi), blir pasientens kliniske tilstand fullstendig eller tilstrekkelig korrigert. Deretter følger en periode av varierende lengde uten symptomer, som kalles remisjon.

Denne fasen med vekslende anfall og perioder med remisjon varer i ca. 10 til 15 år.

Deretter kan sykdommen utvikle seg til en sekundær kronisk progressiv form (SPSM).

2. sekundær progredierende form av multippel sklerose (SPSM)

Etter hver ataksi oppstår bare ufullstendig remisjon. Den kliniske tilstanden forverres gradvis, funksjonsnedsettelsen i enkelte nevrologiske områder blir dypere og pasientens funksjonsnedsettelse blir mer uttalt (EDSS-tallet øker).

Diagnosen SPSM stilles retrospektivt basert på tilstedeværelsen av progressiv forverring etter det innledende forløpet av RRSM.

3. Primær progressiv form for multippel sklerose (PPSM)

Omtrent 10 % av pasientene opplever vedvarende klinisk forverring fra sykdomsdebut.

Forløpet er uten attakker, dvs. uten perioder med forverring og påfølgende ro.

Multippel sklerose og graviditet

Multippel sklerose rammer vanligvis unge kvinner som er på toppen av sin reproduktive periode. Derfor er det naturlig at pasienter er bekymret for graviditetsforløpet. Hvordan påvirker sykdommen graviditet, seks måneders alder eller amming?

Et av hovedspørsmålene er om graviditet er forenlig med behandling av multippel sklerose og muligheten for å føde en frisk nyfødt.

Multippel sklerose i seg selv øker ikke risikoen for komplikasjoner under svangerskapet.

Fortsatt behandling kan utgjøre en risiko, og derfor bør alle pasienter med DMT prioritere en planlagt graviditet og rådføre seg med nevrologen på forhånd.

Tidligere ble graviditet ikke anbefalt for pasienter med multippel sklerose på grunn av økt risiko for tilbakefall.

I dag mener noen forfattere at graviditet snarere er en beskyttende faktor for sykdomsutviklingen, noe som forklares med den såkalte feto-uterine immuntoleransen.

Det er en reduksjon i aktiviteten til proinflammatoriske Th1-lymfocytter og en økning i aktiviteten til antiinflammatoriske Th2-lymfocytter.

Hos gravide kvinner med multippel sklerose var det ingen signifikante forskjeller i svangerskapets lengde, fosterets trivsel eller den nyfødtes fødselsvekt. Hvilken type forløsning (naturlig eller keisersnitt) som bør velges, avhenger av de nevrologiske og gynekologiske funnene hos hver enkelt pasient.

Bruk av epiduralbedøvelse er ikke kontraindisert.

Den mest risikofylte perioden med hensyn til forekomst av tilbakefall er 3-6 måneder etter fødselen.

På grunn av det høye nivået av prolaktin, som har en betennelsesfremmende effekt og øker risikoen for tilbakefall, anbefales ikke amming i mer enn 4 måneder.

Fra 6. måned etter fødselen bør kvinnen gjenoppta DMT-behandlingen hun tok før graviditeten.

Multippel sklerose og vaksinasjon

Vaksinasjon er en viktig milepæl i menneskehetens historie. Den har en uerstattelig plass i forebyggingen av smittsomme infeksjonssykdommer. Derfor er det legitimt å stille spørsmål ved om det er hensiktsmessig å bruke vaksinasjon ved sykdommer som har autoimmune trekk, som multippel sklerose.

Det første man må ta hensyn til her, er forholdet mellom risiko og nytte.

Vaksinering med vaksiner som inneholder ikke-levende stammer, medfører ikke stor risiko for bivirkninger. Derimot kan vaksiner med levende, svekkede mikroorganismer medføre risiko for infeksjon hos personer med nedsatt immunforsvar.

DMT som brukes i behandlingen av multippel sklerose, kan redusere vaksinens effekt eller øke risikoen for infeksiøse komplikasjoner.

Vaksinasjon bør derfor utføres med forsiktighet, og det bør gjøres en individuell vurdering av pasientens tilstand, immunprofil og sykdomsaktivitet. Hvis vaksinasjon er nødvendig, anbefales bruk av ikke-levende vaksiner.

Hvis det oppstår et alvorlig tilbakefall, er det nødvendig å vente minst 4-6 uker på en periode med remisjon.