Hva er rabies, hvordan spres den og hvordan manifesterer den seg hos mennesker + Vaksinasjon

Rabies er en av de smittsomme sykdommene som angriper nervesystemet. Den tilhører de såkalte antropozoonosene, noe som betyr at den overføres til mennesker via smitte fra et infisert dyr.

Sykdommen forårsakes av et virus som tilhører de såkalte lyssavirusene. Rabiesviruset er utbredt over hele verden. Forekomsten er rapportert fra mer enn 150 land på alle kontinenter. Det eneste unntaket er Antarktis.

I middelalderen trodde man at sykdommen var besatt av demoner eller forårsaket av kosmiske fenomener. Det var først i 1804 at Georg Gottfried Zinke oppdaget at sykdommen var smittsom, da han brukte spytt til å overføre sykdommen fra en syk hund til en frisk hund.
Den største oppdagelsen ble gjort av Louis Pasteur på 1800-tallet. Han påviste sykdommens virale opprinnelse og var en av de to som utviklet den første effektive vaksinen mot rabies.

Omtrent 60 000 mennesker dør av rabies hvert år, hovedsakelig i utviklingsland i Afrika og Asia. Opptil 40 % av alle rabiestilfeller er barn under 15 år.

Den vanligste smittemåten er hundebitt, særlig på landsbygda.

Rabies = rabies på latin.

Ifølge WHO (Verdens helseorganisasjon) har forekomsten av rabies i Europa vært stabil de siste 10 årene (2010-2019). I 2019 har WHO utpekt land som Russland og Moldova som endemiske for rabies hos hund og Tyrkia som endemisk for rabies hos mennesker.

Rabiesviruset tilhører lyssavirusfamilien. Det kjennetegnes av sin såkalte økologiske tilknytning, dvs. at det har en tendens til bare å tilhøre en bestemt pattedyrart. Disse pattedyrene fungerer deretter som bærere av viruset til mennesker.

De aller fleste infeksjoner hos mennesker skyldes bitt av en infisert hund.

Blant ville dyr er ulv, rev, rotter, hamstere, ilder, ekorn, katter, kaniner og storfe de vanligste vertene.

En spesiell smittemåte er flaggermusbitt, som har blitt en svært vanlig smittemåte i nyere tid. Rabiesviruset, som man får etter et flaggermusbitt, er svært smittsomt. Det formerer seg svært raskt på smittestedet, dvs. i bittstedet.

Sjeldne smitteveier er for eksempel organtransplantasjoner, oftest etter hornhinnetransplantasjoner. Det er også beskrevet smitte etter inntak av infisert kjøtt, gjennom sår på hud eller slimhinner, innånding av aerosoler i laboratoriet eller til og med ved opphold i en hule med et stort antall flaggermus som har vært infisert med rabiesvirus.

Dette er et nevrotropt virus som påvirker nervene og sprer seg gjennom dem.

Når det har kommet inn i kroppen, formerer det seg raskt på inokulasjonsstedet (bitt, innånding, hornhinne). Det sprer seg langs nervecellenes lange utløpere, kalt aksoner. Det sprer seg i begge retninger og med høy hastighet, opptil 3 mm/t.

På vei til sentralnervesystemet (hjernen og ryggmargen) binder viruset seg til nevromuskulære skiver i de tverrstripete musklene (viljestyrte muskler), men også til fine nerveender i huden, hornhinnen og spyttkjertlene.

Viruset angriper ryggmargen og hjernen, der det forårsaker en alvorlig sykdom som kalles encefalomyelitt, et avansert stadium av sykdommen som kan ende med nekrose (død) av nerveceller.

Viruset formerer seg i ryggmargen, hippocampus, hjernestammen og lillehjernen, og derfra sprer det seg ved sentrifugaloverføring til praktisk talt alle innerverte organer i kroppen.

Det er ikke alltid at symptomer på rabies oppstår etter smitte, men hvis de gjør det, er rabies nesten alltid dødelig.

Symptomer på det første stadiet av sykdommen er blant annet

• feber
• sykdomsfølelse
• hodepine
• kvalme
• sår hals
• betennelse i de øvre luftveiene
• angst og irritabilitet

Over tid begynner det å oppstå litt mer alvorlige og spesifikke symptomer

• følsomhet for vind, sterkt lys og støy
• overfølsomhet for smerte, varme og kulde
• unaturlig utvidede øyepupiller
• forvirring
• atferds- og personlighetsforandringer
• kløe og prikking der viruset har kommet inn i kroppen

Symptomer på det andre stadiet av rabies er mer alvorlige og er typiske for denne infeksjonen

• forvirring og overdreven aktivitet
• økt angst og frykt hos pasienten, vekslende med melankoli
• ukoordinerte øyebevegelser
• asymmetrisk utvidelse og innsnevring av pupillene, lateralt asymmetrisk
• smertefull hornhinne
• slapp muskulatur rundt bittet, f.eks. i ansiktet
• inkontinens av urin og avføring eller omvendt forstoppelse
• arytmi forårsaket av påvirkning av viktige hjernesentre
• økt respirasjonsfrekvens vekslende med kortpustethet
• diabetes insipidus - et syndrom med overdreven urinproduksjon forbundet med konstant tørste
• økt spyttsekresjon
• overdreven svetting
• piloereksjon - erigert kjønnshår
• fotofobi - overfølsomhet overfor lys
• priapisme - smertefull spontan ereksjon uten seksuell stimulans
• spontan utløsning

En svært karakteristisk manifestasjon av rabies hos mennesker er hydrofobi. Pasienten er ute av stand til å svelge væske på grunn av spasmer i halsmusklene som er ansvarlige for svelging og pusting. Plutselig krampe i disse musklene kan føre til kvelning og til slutt død for pasienten.

Symptomer i det tredje og siste stadiet

• feber er nesten alltid til stede og reagerer ikke på febernedsettende midler
• lammelse av nesten alle muskler
• svelging er mulig, men med store vanskeligheter
• nummenhet til stivhet i hele kroppen
• koma
• perifer nervesvikt

Døden er forårsaket av kvelning på grunn av fullstendig lammelse av åndedrettsmusklene.

Symptomer på den ikke-klassiske formen

• myoklonus - uregelmessige rykninger i musklene i lemmene
• hemiparese - lammelse av halve kroppen
• rotasjonssvimmelhet
• kramper
• hallusinasjoner
• periodisk nattlig uro

Diagnosen rabies baseres først og fremst på klinisk mistanke om denne infeksjonen.

Først vurderes epidemiologiske kriterier og eksponering for eller bitt av et dyr i et rabiesendemisk område.

Etter denne vurderingen og mistanken om rabiesinfeksjon begynner den utfordrende diagnostiske undersøkelsen.

Det finnes flere moderne laboratoriemetoder som kan bekrefte tilstedeværelsen av viruset.

Den direkte fluorescerende antistofftesten (DFA) regnes som gullstandarden for diagnostisering av rabies. Den direkte immunhistokjemiske hurtigtesten (dRIT) er dyr, men svært effektiv. Den er like pålitelig som DFA når det gjelder spesifisitet og sensitivitet.

Polymerasekjedereaksjon (RT-PCR) for påvisning av RNA-virus kan brukes til å teste spytt, hår eller hud som inneholder hårsekker, sprit og urin.

Nevroavbildningsmetoder, spesielt magnetisk resonanstomografi (MR) og elektroencefalogram (EEG), er spesielt nyttige ved differensialdiagnostikk av andre sykdommer som forårsaker encefalitt. Vi kan også vurdere omfanget av hjerneinvolvering, tilstedeværelse av hevelse eller ødem i hjernen eller hjerneblødning.

Magnetresonansbilder hos pasienter med rabies kan avvike fra hverandre. Det finnes ikke noe definitivt funn som bekrefter rabiesinvolvering av hjernevev. Dette skyldes samtidige patologiske prosesser som oppstår som følge av global betennelse i hjernen. Det kan oppstå komplikasjoner som hypoksi, sjokk, blødning og annet som endrer magnetresonansbildet så lenge sykdommen varer.

Etter hvert som sykdommen utvikler seg og når komastadiet, forårsaker viruset nevronskader. Skadene kan være synlige som luminale lesjoner i hjernevevet. I tillegg oppstår det alvorlige forstyrrelser i blod-hjerne-barrieren.

Det var ingen forskjeller i nevrobildet mellom rabies forårsaket av hunde- og flaggermusbitt.

EEG-forandringene er uspesifikke og har foreløpig ingen klar diagnostisk betydning.

Moderne diagnostisk utstyr, som MR og EEG, er tilgjengelig på de fleste sykehus, men det viktigste for å stille diagnosen er likevel at de kliniske tegnene oppdages tidlig, og at man har en detaljert anamnese om skaden eller kontakten med dyret.

Den endelige rabiesdiagnosen stilles ante mortem, dvs. etter at pasienten er død på obduksjonsbordet. Dette omfatter direkte eller indirekte bekreftelse av viruset i spytt, serum, sprit og fra hudbiopsier fra halsen.

Rabiesvirus kan også påvises post mortem i hjernevevsprøver i elektronmikroskop. De såkalte Negri-legemene er synlige. Dette er karakteristiske legemer som dannes i vertscellens cytoplasma under infeksjonen.

Inkubasjonstiden, dvs. tiden mellom bittet og det første symptomet, er i gjennomsnitt 20-90 dager. I sjeldne tilfeller kan den være opptil 1-6 år eller enda lenger.

Jo lengre inkubasjonstiden for rabies er, desto mer alvorlige blir symptomene.

Lengden på inkubasjonstiden avhenger hovedsakelig av virusets inngangssted og mengden virus som overføres. Bittstedet er også viktig.

Hvis skaden er nær sentralnervesystemet, for eksempel på halsen, i ansiktet eller andre steder på hodet, reduseres inkubasjonstiden betydelig.

Rabies følger vanligvis et trefaset forløp:

1. den første, prodromale fasen.

Prodromalstadiet varer i ca. 2 til 10 dager.

Symptomene er ikke spesifikke, men ligner på et vanlig virus eller influensa.

2. den andre fasen, den eksitatoriske fasen av sykdommen.

Forekommer hos 80 % av de smittede.

I denne fasen oppstår akutte nevrologiske symptomer på grunn av pågående encefalitt, dvs. akutt betennelse i hjernen.

Betennelsen påvirker hjernebarken, basalgangliene og hjernestammen. Symptomene i dette stadiet varer i flere dager til en uke.

3. det tredje stadiet, den paralytiske fasen av rabies.

Dette stadiet kjennetegnes av mild muskellammelse.

Det finnes også en såkalt stille form av rabiesens tredje stadium, der lammelsene oppstår uten en forutgående eksitatorisk fase.

I dette stadiet er nervene demyeliniserte. De mister sin kappe og dermed sin funksjon. Det er også et fullstendig tap av aksoner.

Fullstendig lammelse forekommer bare i 20 % av tilfellene.

4. Ikke-klassisk form for rabies

Denne formen ser ut til å være mer vanlig etter flaggermusbitt, men den kan også forekomme etter hundebitt.

Den kjennetegnes av nevropatiske smerter forbundet med radikulære smerter. Sensoriske eller motoriske utfall er til stede.

Den berørte personen kan bevege lemmene sine ukoordinert, spesielt det lemmet som ble bitt.

Ifølge en gjennomgang av verdenslitteraturen har bare 28 pasienter overlevd symptomatisk rabiesinfeksjon etter 6 måneder. De aller fleste av dem har imidlertid utviklet alvorlige nevrologiske følgetilstander.

Forebygging

Det finnes i dag ingen effektiv behandling mot rabies, og derfor spiller forebygging en nøkkelrolle når det gjelder å forhindre at mennesker dør av rabies.

Prinsippet om effektiv forebygging er basert på tre hovedpilarer:

• bevissthet om sykdommen og opplæring av dem som er i faresonen.
• hundehelse og kontroll av viltlevende dyr
• vaksinering av risikopopulasjonen

Screening for rabiesinfeksjon og utarbeidelse av oppdaterte epidemiologiske kart er avgjørende for å lokalisere og utrydde rabiesutbrudd hos ville dyr.

Overvåking og veterinærkontroll, spesielt av løshunder og katter, er viktig. Vaksinasjonsdekningen av husdyr bør nå 70 % for å forhindre at rabies fra "naturen" introduseres i boliger i nærheten av mennesker.

Profylakse etter eksponering

For å gi best mulig sjanse for helbredelse bør den første dosen med posteksponeringsvaksine gis til pasienten så snart som mulig etter bittet.

Tilfeller der pasienter har blitt reddet etter rabiesinfeksjon, er svært sjeldne. Hittil er det bare kjent tre slike tilfeller.

Disse inkluderer en seks år gammel gutt fra Ohio, en 15 år gammel jente fra Wisconsin og en åtte år gammel jente fra California.

I ett av tilfellene skyldtes det et kloremerke fra en infisert katt.

Oppfinnelsen av post-exposure-vaksinasjon tilskrives en kjent fransk lege. I 1885 gjorde Louis Pasteur, i samarbeid med Pierre Paul Emile Roux, det første forsøket på post-exposure-vaksinasjon, som var vellykket.

Siden da har inaktiverte vaksiner produsert på cellekulturer blitt brukt for å oppnå posteksponeringsprofylakse.

Hos voksne administreres vaksinen ved intramuskulær injeksjon i deltamuskelen i skulderen, og hos barn over 2 år injiseres den i den anterolaterale lårmuskelen.

Vaksinen gis i totalt fem doser, på dagen for bittet og på dag 3, 7, 14 og 30 etter bittet.

Personer med vedvarende risiko for rabies bør vaksineres aktivt før de blir smittet, for eksempel personer som arbeider med dyr, bor i eller reiser til endemiske områder. De bør også få målt antistofftiter hver 6. måned og vaksineres på nytt hvis antistofftiteret faller under 0,5 IE/ml.