Lungeemboli: hvorfor oppstår det, hvordan manifesterer det seg, oppdages og behandles det?

En lungeemboli er en akutt (plutselig innsettende) tilstand der det oppstår en blokkering i lungearteriene. Den vanligste årsaken til en blokkering er tromboembolisk sykdom. En trombe (blodpropp) løsner og det dannes en embolus. Denne kommer hovedsakelig fra blodårene i underekstremitetene og bekkenet.

Tromboembolisk sykdom oppstår hovedsakelig som følge av immobilisering av en person eller en underekstremitet.

Postoperative tilstander er spesielt risikofylte, for eksempel etter hofte- eller kneproteser, men også når underekstremiteten er immobilisert med en skinne eller gips ved et brudd.

Det finnes selvfølgelig også andre sykdommer som kan forårsake trombose, for eksempel flebotrombose i underekstremitetene. I tillegg til en blodpropp kan blokkering av blodårer også forårsakes av andre materialer.

En blokkering i lungekarene kan forårsake:

• en blodpropp (trombe) etter frigjøring av en embolus
• luft
• fett
• fostervann
• svulst

Lungeemboli er den tredje vanligste hjerte- og karsykdommen, etter høyt blodtrykk og koronarsykdom. Det er også en viktig risikofaktor og årsak til sykelighet og død. Det er rapportert at dødeligheten av ubehandlet lungeemboli er opptil 30 %.

Tidlig diagnose og rask behandling reduserer denne prosentandelen til 2 til 8 %.

Tidligere var klassifiseringen av lungeemboli basert på omfanget av okklusjon av karet. I dag bestemmes lungeemboli av risikoen for tidlig dødelighet. Begge divisjonene er presentert i tabellen.

Du er ofte interessert i: Hva er det, hvorfor oppstår det, og hvordan manifesterer det seg? Hvordan kan det oppdages og kureres? Hva er komplikasjonene og hvordan utsetter det folk for risiko? Dette og annen interessant informasjon presenteres i artikkelen...

Fordelingen av lungeemboli i tabellen

Tromboembolisk sykdom, hva er det?

Tromboembolisk sykdom er en sykdomsprosess som oppstår på grunn av en trombe eller emboli i blodårene. Den har to underenheter, nemlig lungeemboli og dyp venetrombose. Dyp venetrombose oppstår i over- eller underekstremitetene eller i bekkenet.

Den vanligste årsaken til embolisering er dyp venetrombose i underekstremitetene. En annen er trombose i bekkenkarene, nyrene eller i løpet av vena cava inferior. En blodpropp (embolus) kan også forårsake okklusjon av kar i bukhulen eller i overekstremitetene.

En alvorlig tilstand er hjerneslag.

Lungeemboli er en livstruende tilstand. Den vanligste årsaken er dyp trombose i underekstremitetene. En embolus som dannes i blodårene i underekstremitetene, vandrer i blodbanen og okkluderer lungearteriene (forgreninger av arteria pulmonale, lungearteriene).

Trombus har sin hyppigste opprinnelse i karene i underekstremitetene.

Den kan også dannes i karene i overekstremitetene eller til og med i høyre del av hjertet. En blodpropp kan også dannes i et forandret blodkar, slik det skjer ved åreknuter.

Årsaken til embolisering i lungearterien er hovedsakelig tromboembolisk sykdom.

Det finnes imidlertid også andre materialer som kan ligge bak lukkingen av karet, for eksempel fettvev, luft, fostervann eller tumorceller.

Ved trombose og lungeemboli nevnes predisponerende faktorer som, spesielt når de kombineres, er årsaken til vanskelighetene. De omtales også som Virchow-triasene. Å påvise tilstedeværelsen av risikofaktorer er avgjørende for senere forebyggende tiltak.

I tillegg finnes det vanlige risikofaktorer for lungeemboli, som kan være medfødte eller ervervede.

Trombose oppstår som en synergi av flere faktorer, også kalt Virchows trias:

• Forandring av koagulasjonsmekanismen (blodlevring)
• forstyrrelse av den indre slimhinnen i blodårene (endotelet)
• svekkelse av blodstrømmen
  • endring i blodkaret som ved åreknuter, betennelse
  • ved hjertearytmier
• det fibrinolytiske systemets nåværende tilstand er også involvert

Risikofaktorer som er de vanligste årsakene til tromboembolisk sykdom

En blodpropp (tromboembolus) eller annet materiale beveger seg gjennom blodårene til det skaper en obstruksjon i blodstrømmen, dvs. en obstruksjon i lungesirkulasjonen. Hos en frisk person er 50 % av lungeblodårene lukket, noe som skaper utseendet og bildet av en massiv lungeemboli.

Embolien skaper en obstruksjon i bassenget til arteria pulmonalis. Avhengig av omfanget og begrensningen av blodstrømmen er lungesirkulasjonen nedsatt. Nedsatt lungesirkulasjon skyldes en reduksjon i venøs retur til venstre hjerte.

Blodet returnerer fra høyre side av sirkulasjonen til venstre hjerte med lavere hastighet, noe som fører til redusert trykk i den store sirkulasjonen. Det er imidlertid også en økning i trykket i lungearterien (pulmonal hypertensjon) og i høyre hjerte. Det siste er årsaken til overbelastning i høyre hjerte.

Hvis emboliseringen er stor, som ved obstruksjon av lungearteriestammen, dør personen plutselig. Hvis gjentatte, men små emboliseringer forekommer, oppstår kronisk overbelastning av høyre hjerte, pulmonal hypertensjon og senere høyre ventrikkeldilatasjon.

Embolisering oppstår hovedsakelig på grunn av dyp venetrombose i underekstremitetene. Denne kan være proksimal eller distal. Den proksimale formen er lokalisert over kneet, hovedsakelig fra femoral (44,1 %) og iliaca-femoral trombose (13,5 %). Totalt sett kan man forvente en risiko på 50 % for embolisering hvis den ikke behandles.

Distal trombose (fra tibialkarene) er et eksempel på trombose i leggen. I denne formen rapporteres risikoen å variere fra 5-25 % hvis den ikke behandles tidlig. I ca. 5,1 % av tilfellene er emboliseringskilden det høyre hjertet.

I opptil 33,9 % av tilfellene der det ble utført obduksjon, ble emboliseringskilden ikke avklart.

Blodproppen presser mot karveggen, og noen blodpropper fester seg bedre. Andre er ustabile og frigjøres i de fleste tilfeller i blodbanen etter mekanisk trykk. Eksempler på økt trykk er hoste, skyving på avføring (defekasjon), men også oppkast. Eller til og med det å reise seg raskt.

Symptomene på lungeemboli avhenger av hvor stor del av blodomløpet som er involvert.

Når et blodkar er okkludert, blir blodgjennomstrømningen i den berørte delen av lungen nedsatt. I tillegg kan lungeinfarkt oppstå hvis vaskulær forsyning til lungen er skadet (mindre enn 10 % av tilfellene).

I noen tilfeller kan det være asymptomatisk, men det samlede kliniske bildet avhenger av flere faktorer:

• omfanget av obstruksjonen
• størrelsen på embolien
• tidspunktet for utviklingen
• tilstanden til det kardiovaskulære systemet

Typisk for lungeemboli er symptomer som kortpustethet og økt respirasjonsfrekvens. Brystsmerter kan være assosiert. Samtidig stiger også hjertefrekvensen. Andre assosierte symptomer som kan føre til diagnosen, inkluderer hoste, blodopphosting og kollaps.

Tabellen viser prosentandelen av typiske symptomer ved lungeemboli

Ved massiv lungeemboli forstyrres hemodynamikken. Blodtrykket i lungene øker. Dette belaster høyre hjerte. Høyre hjerte svikter. Som følge av redusert blodtilførsel til venstre hjerte faller blodtrykket i det store kretsløpet. Kardiogent sjokk er resultatet. Risikoen ved nedsatt blodtilførsel til hjertet er utvikling av hjerteinfarkt.

I den massive formen for lungeemboli, symptomer som:

• økt svetting.
• blekhet
• redusert blodtrykk
• takykardi
• rytmeforstyrrelser - galopperende rytme
• pulmonal hypertensjon
• akutt dilatasjon av høyre ventrikkel
• økt sentralt venøst tilbakestrømningsvolum, dette ses ved økt fylling av halsvenene
• nedsatt bevissthet, kollaps

Ubehandlet massiv lungeemboli har høy risiko for død. Behandlet emboli har 20 % risiko for død. Plutselig død forekommer i ca. 10 % av tilfellene.

Andre symptomer kan være blåfarging av huden (cyanose), først perifert, men senere sentralt (lepper og slimhinner blir blå). Personen kan ha dødsangst, noe som på fagspråket kalles horror mortis.

Hikke (singultus) kan også være assosiert. Den syke kan føle en tyngde i magen, kaste opp. Ved den kroniske typen er det også hevelse i underekstremitetene eller økt tretthet og generell svakhet. Kollaps kan være det første symptomet på sykdommen. Personen kan passere urin og avføring spontant.

Submassiv emboli er mindre alvorlig, men kjennetegnes også av kortpustethet eller smerter bak brystbenet. Ved denne typen er det ingen tegn på sjokk. Karokklusjonen er mindre enn 50 %.

En annen form er den suksessive lungeembolien, som kjennetegnes av gjentatt embolisering av mindre blodpropper. Den omtales også som den tilbakevendende formen. Forekomsten er rapportert til å være ca. 29 %. Den forveksles ofte med annen lunge- eller hjertesykdom.

Symptomer på lungeemboli på ett sted:

• Plutselig begynnende tungpustethet.
• smerter i brystet
• hoste
• hoste opp blod
• blekhet
• svetting
• frykt for å dø
• besvimelse
• rask pusting
• økt puls
• senket blodtrykk
• kardiogent sjokk
• cyanose
• forvirring
• dyp venetrombose i underekstremitetene
• feber over 38,5 °C

Diagnosen lungeemboli lettes av et typisk forløp, men dette er ikke alltid til stede. Noen ganger skjer det diagnostiske feil og embolien forveksles med en annen sykdom (for eksempel bronkopneumoni, hjerteinfarkt eller hjertesvikt).

Diagnosen må mistenkes hvis det foreligger symptomer på flebotrombose og forhøyet D-dimer-positivitet (mer enn 500 enheter). Anamnese tas opp, og det kliniske forløpet overvåkes. I noen tilfeller kan sykdommen være nesten asymptomatisk. På den annen side kan plutselig død være det første tegnet på sykdommen.

De grunnleggende undersøkelsesmetodene inkluderer angiopulmografi, der et kateter føres inn i et blodkar. Deretter administreres et kontrastmiddel. Undersøkelsen avslører tap av blodtilførsel til blodårene, størrelse, form og antall embolier. Det finnes også CT, angio-CT, spiral-CT. Perfusjonsscintigrafi, ventilasjonsperfusjonsscanning eller røntgen av brystet kan også brukes.

EKG utføres også under utredningen. EKG viser tegn på overbelastning av høyre hjerte, takykardi. Imidlertid har opptil 18% av pasientene med lungeemboli et normalt EKG. EKG er også viktig for å utelukke hjerteinfarkt.

Ekko, ultralyd, nærmere bestemt dupleks ultralyd av venene i underekstremitetene, suppleres. Det tas også blodprøver for laboratorietester for å vurdere blodgasser, samt andre grunnleggende blodprøver. Diagnosen må utelukke andre sykdommer som hjerteinfarkt, astma, pneumothorax, bronkopneumoni, kronisk obstruktiv lungesykdom.

Forløpet av lungeembolisering kan variere, avhengig av størrelsen på embolien og graden av vaskulær lukning. Den kan være mild eller typisk. Asymptomatiske former er også vanlige.

Massiv lungeemboli har imidlertid et alvorlig forløp med forstyrrelser i hemodynamikken og kardiogent sjokk.

Interessant informasjon: Forekomsten i Europa rapporteres å være ca. 0,5-1/100 000. Ubehandlet tromboembolisme har høy risiko for tilbakefall. Tidlig antikoagulasjonsbehandling reduserer risikoen for å dø av denne sykdommen med opptil 75 %.

Ubehandlet kan tromboembolien ende med døden. En person kan få besvimelsesanfall med kortvarig bevissthetstap. Det mest alvorlige forløpet er plutselig død, selv som det første symptomet på en akutt massiv lungeemboli hos en tidligere frisk person.

Langvarige manifestasjoner inkluderer kronisk tromboembolisk pulmonal hypertensjon, cor pulmonale og dilatasjon (forstørrelse) av høyre hjerte. Tilbakevendende lungeembolier er også alvorlige. Sykdommen har et mer alvorlig forløp hos personer som behandles for en annen hjerte- eller lungesykdom over lengre tid.