Magesår: de kan være svært ubehagelige! Hva er årsakene og symptomene?

Magesår eller magesår er åpne sår som dannes på innsiden av magesekken, mens sår i tolvfingertarmen oppstår i den øvre delen av tynntarmen.

Smerter i øvre del av magen er det vanligste symptomet på både magesår og sår i tolvfingertarmen. De kjennetegnes av en gnagende eller brennende følelse og oppstår etter at man har spist. De kommer vanligvis kort tid etter at man har spist for magesår og 2-3 timer etter at man har spist for sår i tolvfingertarmen.

Magesekkens anatomi og fysiologi

Magesekken er et sekkelignende organ i den øvre delen av fordøyelseskanalen mellom spiserøret og tynntarmen. Den har en rekke viktige funksjoner som er nødvendige for å starte fordøyelsesprosessen.

Magesekkens motoriske aktivitet avhenger av dens funksjon. Den fungerer som et lagringsorgan for mat, sørger for å blande maten med magesaft og regulerer mengden mat som slippes ut i tynntarmen.

Magesyren setter i gang fordøyelsen ved å denaturere den inntakte maten og fremme enzymatisk hydrolyse av proteiner. I tillegg til disse fordøyelsesfunksjonene sørger magesekken også for reduksjon av inntakte mikroorganismer på grunn av magesaftens svært sure natur.

I tillegg fremmer en komponent i magesaften som kalles intrinsisk faktor, absorpsjonen av vitamin B12, som er viktig for normal modning av røde blodlegemer.

Definisjon og dannelse av magesår

Magesår er defekter i slimhinnen i magesekken eller tolvfingertarmen som går gjennom muskellaget i magesekken. Magesår dannes når det beskyttende slimet i magesekken blir ineffektivt.

Magesekken produserer en sterk saltsyre som bidrar til fordøyelsen av maten og beskytter mot mikrober. Den skiller også ut et tykt lag med slim som beskytter kroppens vev mot denne syren.

Hvis slimlaget er utilstrekkelig og slutter å fungere effektivt, kan syren skade magevevet og forårsake magesår.

Magesår kan forårsakes av en av følgende årsaker:

• Helicobacter pylori-infeksjon
• medisiner
• livsstilsfaktorer
• alvorlig fysiologisk stress
• hypersekretoriske tilstander (mindre vanlig)
• genetiske faktorer

Helicobacter pylori-infeksjon

H. pylori-infeksjon og bruk av ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs) er årsaken til de fleste tilfeller av magesår.

Forekomsten av Helicobacter pylori-infeksjon ved kompliserte magesår (dvs. blødning, perforasjon) er betydelig lavere enn ved ukomplisert magesår.

Legemidler

Bruk av NSAIDs (ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler - acetylsalisylsyre, ibuprofen, flurbiprofen, ketoprofen, diklofenak, naproxen, indometacin, coxaner) er en vanlig årsak til magesår.

Disse legemidlene forstyrrer slimhinnens permeabilitetsbarriere, noe som gjør slimhinnen sårbar for skade. Opptil 30 % av voksne som tar NSAIDs, opplever gastrointestinale bivirkninger.

Faktorer som er forbundet med økt risiko for å utvikle magesår ved bruk av NSAIDs, er blant annet tidligere magesår, høy alder, kvinnelig kjønn, høye doser eller kombinasjoner av NSAIDs, langvarig bruk av NSAIDs, samtidig bruk av antikoagulantia og betydelig komorbid sykdom.

Ifølge en langtidsstudie hadde leddgiktpasienter over 65 år som regelmessig tok lavdose aspirin, en økt risiko for dyspepsi (fordøyelsesbesvær) som var så alvorlig at de måtte slutte med NSAIDs.

Eldre pasienter bør derfor bruke NSAIDs med forsiktighet.

I Storbritannia ble det gjennomført en retrospektiv studie av pasienter som ble satt på lavdosebehandling med acetylsalisylsyre som sekundærforebygging av kardiovaskulære hendelser (etter hjerteinfarkt). Studien identifiserte risikofaktorer for ukomplisert ulcussykdom hos disse pasientene, blant annet følgende:

• tidligere historie med ulcussykdom
• samtidig bruk av NSAIDs, orale steroidmedisiner eller syredempende midler
• bruk av tobakk
• stress
• depresjon
• anemi
• sosial deprivasjon

Denne ideen var i utgangspunktet kontroversiell, men de fleste bevisene støtter påstanden om at H. pylori og NSAIDs virker synergistisk med hensyn til utvikling av magesår.

En metaanalyse viste at eradikering av H. pylori hos brukere uten tidligere NSAID-behandling var forbundet med en reduksjon i forekomsten av magesår.

Forekomsten av NSAID-indusert gastropati hos barn er ukjent, men det er sannsynlig at den øker, særlig hos barn med kronisk artritt som behandles med NSAIDs. Kasuistikker har vist magesår etter lavdose ibuprofen hos barn, etter så lite som 1 eller 2 doser.

Kortikosteroider alene øker ikke risikoen for magesår, men kan øke risikoen for magesår hos pasienter som samtidig tar NSAIDs.

Risikoen for øvre gastrointestinale blødninger kan være økt hos brukere av det vanndrivende middelet spironolakton eller antidepressive serotoninreopptakshemmere.

Livsstilsfaktorer

Bevisene for at tobakksbruk er en risikofaktor for sår i tolvfingertarmen, er ikke entydige. En antydning om at røyking kan spille en patogen rolle, er at røyking kan fremskynde tømming av magesekken og redusere bikarbonatproduksjonen i bukspyttkjertelen.

I en prospektiv studie av mer enn 47 000 menn med sår på tolvfingertarmen ble det ikke påvist at røyking var en risikofaktor.

Røyking under H. pylori-infeksjon kan imidlertid øke risikoen for tilbakefall av magesår. Røyking skader mageslimhinnen i tolvfingertarmen, og infiltrasjon av H. pylori er vanligere i magesekken hos røykere.

Etanol er kjent for å forårsake irritasjon av mageslimhinnen og uspesifikk gastritt. Det er heller ikke entydig dokumentert at alkoholforbruk er en risikofaktor for magesår.

En prospektiv studie av mer enn 47 000 menn med sår på tolvfingertarmen fant ingen sammenheng mellom alkoholforbruk og sår på tolvfingertarmen.

Lite tyder på at koffeininntak er forbundet med økt risiko for magesår.

Alvorlig fysiologisk stress

Stresstilstander som kan forårsake magesår, omfatter brannskader, traumer i sentralnervesystemet (CNS), kirurgi og alvorlig medisinsk sykdom.

Alvorlig systemisk sykdom, sepsis, hypotensjon, respirasjonssvikt og flere traumatiske skader øker risikoen for sekundære sår (stressår).

Cushingsår er forbundet med hjernesvulst eller traumer. De er vanligvis enkeltstående dype sår som er utsatt for perforering. De er forbundet med høy magesyreproduksjon og er lokalisert i tolvfingertarmen eller magesekken.

Omfattende brannskader er forbundet med Cushingsår.

Stresssår og blødninger i øvre del av mage-tarmkanalen er komplikasjoner som stadig oftere oppstår hos kritisk syke barn på intensivavdelingen.

Alvorlig sykdom og redusert pH i magesekken er forbundet med økt risiko for magesår og blødninger.

Hypersekretoriske tilstander (mindre vanlige)

Følgende tilstander er blant de hypersekretoriske tilstandene som unntaksvis kan forårsake magesår:

• gastrinom (Zollinger-Ellisons syndrom) eller multippel endokrin neoplasi type I (MEN-I).
• antral G-cellehyperplasi
• systemisk mastocytose
• basofil leukemi
• cystisk fibrose
• korttarmssyndrom
• hyperparatyreoidisme

Genetikk

Mer enn 20 % av pasientene har magesår i familien, mens dette tallet bare er 5-10 % hos kontroller. I tillegg er det observert en svak sammenheng mellom sår i tolvfingertarmen og blodgruppe 0.

I tillegg har pasienter som ikke skiller ut AB0-antigener i spytt og magesaft, en høyere risiko. Årsaken til disse tilsynelatende genetiske sammenhengene er ikke klarlagt.

Det er en sjelden genetisk sammenheng mellom familiær hyperpepsinogenemi av type I (en genetisk fenotype som fører til økt pepsinsekresjon) og sår i tolvfingertarmen.

H. pylori kan imidlertid øke pepsinsekresjonen, og en retrospektiv analyse av serumet til en familie som ble undersøkt før oppdagelsen av H. pylori, viste at de høye pepsinnivåene var mer sannsynlig relatert til H. pylori-infeksjon.

Andre etiologiske faktorer

Noen av de følgende faktorene kan være forbundet med magesår:

• levercirrhose
• kronisk obstruktiv lungesykdom
• allergisk gastritt og eosinofil gastritt
• infeksjon med cytomegalovirus
• transplantat-mot-vert-sykdom
• uremisk gastropati
• Henoch-Schönlein gastritt
• korrosiv gastropati
• cøliaki
• gastropati i galleblæren
• autoimmune sykdommer
• Crohns sykdom
• andre granulomatøse gastritter (f.eks. sarkoidose, histiocytose X, tuberkulose)
• flegmonøs gastritt og emfysematøs gastritt
• andre infeksjoner, inkludert Epstein-Barr-virus, HIV, Helicobacter heilmannii, herpes simplex, influensa, syfilis, Candida albicans og histoplasmose
• kjemoterapimedisiner som 5-fluorouracil (5-FU), metotreksat (MTX) og cyklofosfamid
• lokal bestråling, som fører til slimhinneskader som kan føre til sår i tolvfingertarmen.
• kokainbruk forårsaker lokal vasokonstriksjon (innsnevring av blodårene), noe som fører til redusert blodgjennomstrømning og kan føre til slimhinneskader.

Anamnese

Anamnese om H. pylori-infeksjon, inntak av ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAID) eller røyking er avgjørende for en korrekt diagnose.

Det er vanligvis ikke mulig å skille mellom magesår og sår på tolvfingertarmen på grunnlag av anamnesen alene, men noen funn kan tyde på det ene eller det andre.

Smerter i øvre del av magen er det vanligste symptomet på både magesår og sår på tolvfingertarmen. Smertene kjennetegnes av en bitende eller brennende følelse og oppstår etter at man har spist. De kommer vanligvis kort tid etter et måltid for magesår og 2-3 timer etterpå for sår på tolvfingertarmen.

Mat eller syrenøytraliserende midler lindrer smertene ved sår i tolvfingertarmen, men gir minimal smertelindring ved magesår.

I motsetning til magesårssmerter vekker duodenalsårpasienter ofte pasienten om natten. 50-80 % av duodenalsårpasienter opplever nattlige smerter, mens bare 30-40 % av magesårpasienter opplever nattlige smerter.

Smertene følger vanligvis et pasientspesifikt dagsregime. Smerter som stråler ut i ryggen, indikerer et penetrerende magesår i bakre del av magesekken, komplisert av pankreatitt.

Pasienter som opplever obstruksjon (tilstopping) av magesekkens utløp på grunn av et kronisk, ubehandlet magesår eller sår på tolvfingertarmen, rapporterer vanligvis metthet og oppblåsthet forbundet med kvalme og oppkast. Disse symptomene oppstår flere timer etter matinntak.

Det er ikke sant at voksne med obstruksjon av mageutløpet opplever kvalme og oppkast umiddelbart etter at de har spist.

Andre mulige manifestasjoner inkluderer:

• Dyspepsi (fordøyelsesbesvær), inkludert raping, oppblåsthet og intoleranse mot fet mat
• halsbrann
• ubehag i brystet
• hematemese (oppkast av blod) eller melena (svart avføring) på grunn av blødning i fordøyelseskanalen. Melena kan være intermitterende over flere dager eller ha flere episoder på én dag.
• I sjeldne tilfeller kan et raskt blødende magesår gi blødninger fra endetarmen.
• symptomer som kan tyde på anemi (f.eks. tretthet, tungpustethet)
• Plutselig innsettende symptomer (spesielt smerter) kan tyde på perforering av magesekken.
• gastritt (betennelse i magesekken) eller magesår forårsaket av betennelsesdempende og smertestillende legemidler kan være asymptomatiske, spesielt hos eldre pasienter.

Alarmerende symptomer som krever umiddelbar henvisning til undersøkelse hos gastroenterolog er blant annet følgende:

• blødning eller anemi
• for tidlig metthetsfølelse
• uforklarlig vekttap
• tiltagende dysfagi (svelgevansker) eller odynofagi (smerter ved svelging)
• gjentatte oppkast
• kreft i mage-tarmkanalen i familien

Tilstander som kan etterligne magesår:

• akutt kolangitt (betennelse i gallegangene)
• akutt kolecystitt og gallegangskolikk
• akutt koronarsyndrom (hjerteinfarkt)
• akutt eller kronisk gastritt
• divertikulitt
• øsofagitt (betennelse i spiserøret)
• gallestein
• gastroøsofageal reflukssykdom
• inflammatorisk tarmsykdom (Crohns sykdom)

Testing for Helicobacter pylori

Testing for H. pylori-infeksjon er viktig for alle pasienter med magesår.

Endoskopiske eller invasive tester for H. pylori omfatter hurtig ureasetest, histopatologi og dyrkning. Hurtig ureasetest regnes som den foretrukne endoskopiske diagnostiske testen.

Tilstedeværelsen av H. pylori i biopsiprøver fra mageslimhinnen påvises ved å teste for bakterieproduktet urease. Fekale antigentester identifiserer aktiv H. pylori-infeksjon ved å påvise tilstedeværelsen av H. pylori-antigener i avføringen.

Denne testen er mer nøyaktig enn antistofftester og billigere enn pustetester for urea.

Hvis urease-hurtigtesten er negativ og det fortsatt er sterk mistanke om H. pylori (sår i tolvfingertarmen eller magesekken), bør det utføres en histopatologisk undersøkelse ved å ta en prøve fra magesekken. Denne undersøkelsen anses ofte som standardkriteriet for diagnostisering av H. pylori-infeksjon.

Antistoffer (immunglobulin G - IgG) mot H. pylori kan måles i serum, plasma eller fullblod. Denne testen er imidlertid ikke egnet for diagnostisering av aktiv infeksjon. Antistoffer forblir positive i lang tid etter infeksjon.

Endoskopi

Endoskopi av øvre del av mage-tarmkanalen er den foretrukne metoden for diagnostisering av pasienter med mistanke om magesår.

Endoskopi er svært sensitiv for diagnostisering av magesår og sår i tolvfingertarmen, og gjør det mulig å ta biopsi og cytologisk undersøkelse for å skille mellom godartede og ondartede lesjoner. Det gjør det mulig å påvise H. pylori-infeksjon ved biopsi.

Ved endoskopi ser magesår ut som ensomme slimhinnelesjoner med en hevet, glatt sårbunn som ofte er fylt med hvitaktig fibrinoid ekssudat. Sårene er ensomme og godt avgrenset og er vanligvis 0,5-2,5 cm i diameter.

Godartede sår har vanligvis en jevn, regelmessig, avrundet kant med en flat, glatt bunn og omkringliggende slimhinne.

Ondartede sår har gjerne uregelmessige, sammenklumpede eller overhengende marginer. Sårmassen stikker ofte opp over overflaten på den øvrige slimhinnen. Foldene rundt sårkrateret er ofte knudrete og uregelmessige.

Radiografiske metoder

Ved mistanke om perforasjon kan et røntgenbilde av brystet være nyttig for å påvise fri luft i bukhulen hos pasienter med akutt sykdom.

Et røntgenbilde med dobbeltkontrast utført av en erfaren radiolog kan nærme seg den diagnostiske nøyaktigheten til øvre gastrointestinal endoskopi, men har i stor grad blitt erstattet av diagnostisk endoskopi når det er tilgjengelig.

Røntgen av øvre del av mage-tarmkanalen er ikke like sensitiv som endoskopi når det gjelder diagnostisering av små sår (< 0,5 cm).

Det er ikke mulig å ta biopsi for å utelukke malignitet ved magesår eller for å vurdere H. pylori-infeksjon ved gastroduodenalsår.

Angiografi

Angiografi kan være nødvendig hos pasienter med massive gastrointestinale blødninger der endoskopi ikke kan utføres.

For at angiografi skal kunne identifisere blødningskilden nøyaktig, kreves det en blødningshastighet på 0,5 ml/min eller mer.

Angiografi kan avbilde blødningskilden og bidra til å gi nødvendig behandling i form av direkte injeksjon av vasokonstriktorer.

Gastrinnivåer i serum

Ved mistanke om Zollinger-Ellisons syndrom bør man i visse tilfeller bestemme gastrinnivået i fastende serum. Disse tilfellene omfatter blant annet

• pasienter med flere sår
• sår som oppstår nedenfor tolvfingertarmen
• en sterk familiehistorie med magesårssykdom
• magesår i forbindelse med diaré, steatoré eller vekttap
• magesår som ikke er relatert til H. pylori-infeksjon eller bruk av ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler
• magesår i forbindelse med hyperkalsemi (forhøyet kalsiumnivå i blodet) eller nyrestein
• behandlingsresistent magesår
• tilbakevendende magesår etter kirurgi

Biopsi og histologiske funn

Biopsier

En enkelt biopsi gir 70 % nøyaktighet ved diagnostisering av magekreft, men 7 biopsiprøver som tas fra basens og magesårets marginer, øker sensitiviteten til 99 %.

Børstecytologi har vist seg å øke biopsiutbyttet. Denne metoden kan være spesielt nyttig hvis en pasient med en blødningstilstand har problemer med blødning ved biopsi.

Histologiske funn

Histologien til et magesår avhenger av varigheten. Overflaten er dekket av forråtnelses- og betennelsesforandringer. Under denne betennelsesinfiltrasjonen kan man observere aktiv betennelse med hvite blodlegemer og dødt vev.

Ved vurdering av prøver fra magesår er det viktigste funnet de ondartede cellene som kan finnes i magesåret.

Kosthold ved magesår

I tillegg til medisinering råder leger ofte personer med magesår til å endre livsstil og kosthold frem til fullstendig helbredelse.

Selv om pasienter tidligere ble rådet til å følge et mildt kosthold, støtter ikke dagens forskning at denne kostholdsendringen er gunstig.

Selv om krydret mat irriterer noen med magesår, legger legene nå større vekt på et fiberrikt kosthold med mye grønnsaker og frukt.

Noen matvarer inneholder ingredienser som bekjemper bakterien Helicobacter pylori, som er en viktig årsak til magesår.

• Fiber og vitamin A

Forskning viser at et kosthold med høyt fiberinnhold reduserer risikoen for å utvikle magesår. Både uløselige og løselige fibre viser denne sammenhengen. Det er en sterkere sammenheng mellom et kosthold med høyt innhold av løselige fibre og redusert risiko for magesår.

Matvarer med mye løselig fiber er blant annet havre, psyllium, belgfrukter, linfrø, bygg, nøtter og visse grønnsaker og frukter som appelsiner, epler og gulrøtter.

Resultatene fra studien, som omfattet 47 806 menn, viste at et kosthold rikt på vitamin A fra alle kilder kan redusere utviklingen av magesår. Et kosthold med mye frukt og grønnsaker har en lignende effekt, sannsynligvis på grunn av fiberinnholdet.

Dyrestudier viser at vitamin A øker slimproduksjonen i fordøyelseskanalen. Nedsatt slimhinneforsvar kan føre til at magesår utvikler seg. Derfor kan vitamin A ha en beskyttende effekt mot utvikling av magesår.

Gode kilder til vitamin A er blant annet lever, gulrøtter, brokkoli, søtpoteter, kål, spinat og coleslaw.

• Grønn te og matvarer rike på flavonoider

Ny forskning fra Kina viser at grønn te og andre flavonoidrike matvarer kan ha en beskyttende effekt mot kronisk gastritt, H. pylori-infeksjon og magekreft. Det er sannsynlig at disse matvarene bremser veksten av H. pylori.

I tillegg viste en fersk laboratoriestudie av grønn, hvit, oolong og svart te at disse teene bremser veksten av H. pylori. Samtidig skader de ikke gunstige bakteriearter som vanligvis finnes i magesekken, inkludert L. acidophilus, L. plantarum og B. lungum.

Dette var imidlertid en in vitro-studie, noe som betyr at testingen foregikk direkte mellom teen og bakteriene i laboratoriet. Det kan ikke trekkes noen direkte konklusjoner om hva som skjer mellom de to stoffene i menneskekroppen.

De gunstige effektene i laboratoriet var best når teen trakk i hele fem minutter.

Matvarer som er rike på flavonoider, er blant annet hvitløk, løk og fargerike frukter og grønnsaker som tranebær, jordbær, blåbær, brokkoli, gulrøtter og erter.

• Kaffe og alkohol

Koffeinholdig og koffeinfri kaffe kan øke syreproduksjonen og forverre symptomene hos personer med magesår. Alkoholholdige drikker kan forstyrre den beskyttende slimhinnen i fordøyelseskanalen og føre til ytterligere betennelser og blødninger.

For å minimere symptomene bør personer med magesår unngå eller begrense inntaket av både kaffe og alkohol.

• Cocktail med tranebærjuice

Bare to kopper tranebærjuice på 250 ml om dagen kan redusere risikoen for H. pylori-overvekst i magesekken. I forbindelse med bekymringen for antibiotikaresistens er dette funnet spesielt viktig. Tanniner fra tranebær blokkerer bakteriene uten å drepe dem.

Når man bruker antibiotika for å utrydde en infeksjon, kan bakteriene mutere og bli resistente mot behandlingen. Tranebær gjør at bakteriene enten ikke får fotfeste eller støter dem ut av kroppen når de først har fått fotfeste. Dermed forebygger de betennelse.

En cocktail med tranebærjuice vil gjøre deg godt!

Individuell toleranse for mat er viktig

Det er ikke noe som tyder på at krydret mat eller sitrusmat har noen effekt på magesår, selv om noen rapporterer om forverrede symptomer etter å ha spist denne typen mat.

Det er viktig å finne ut hva som fungerer for deg.

Du vil kanskje merke at symptomene dine forverres etter at du har spist visse matvarer. Begrens disse matvarene eller unngå dem helt for å føle deg best mulig. Pass på at du ikke fjerner en hel matvaregruppe.

Hvis du lider av magesår, bør du fokusere på et fiberrikt kosthold med mye grønnsaker, frukt og fullkorn.

Ha som mål å spise minst sju porsjoner grønnsaker og frukt og minst fem porsjoner fullkorn hver dag. Velg matvarer som er gode kilder til løselig fiber, vitamin A og flavonoider.

Vurder å inkludere te i listen over daglige drikker. Drikk alkohol med måte, med maksimalt to drinker per dag og maksimalt ni drinker per uke for kvinner (fjorten for menn).

Kan magesår forebygges?

Magesår kan forebygges ved å unngå medikamenter og vaner som forstyrrer den beskyttende barrieren i magesekken og øker utskillelsen av magesyre, blant annet alkohol, røyking, aspirin, ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler og koffein.

Forebygging av H. pylori-infeksjon innebærer å unngå forurenset mat og vann og følge strenge regler for personlig hygiene. Vask hendene grundig med varmt vann og såpe hver gang du går på toalettet, skifter bleie og før og etter tilberedning av mat.

Hvis du trenger smertelindring og den betennelsesdempende effekten av acetylsalisylsyre eller NSAIDs, kan du redusere risikoen for å utvikle sår på følgende måter:

• prøve andre legemidler som er mer skånsomme for magen (f.eks. paracetamol)
• Reduser dosen eller antall ganger du tar medisinen.
• snakke med legen din om hvordan du kan beskytte deg selv.

Hvis du følger fastlegens behandlingsanbefalinger, kan du forebygge nye magesår. Dette innebærer at du tar alle legemidler som foreskrevet, spesielt hvis du har en H. pylori-infeksjon.