Meningitt: Hvorfor oppstår det og hva er symptomene?

Meningitt er en nevroinfeksjon som kan være akutt, subakutt eller sjeldnere kronisk. Den rammer hjernen, hjernehinnene, eventuelt ryggmargen og perifere nerver.

Sykdommens alvorlighetsgrad og det kliniske bildet varierer. Sykdommen kan være asymptomatisk (spesielt ved aseptisk meningitt) eller livstruende med et dramatisk og raskt progredierende sykdomsbilde.

Suppurativ meningitt er en alvorlig sykdom i sentralnervesystemet. Den innebærer diffus betennelse, av og til med dannelse av en avgrenset betennelse, dvs. en hjerneabscess.

Akutt suppurativ meningitt angriper pia mater (hjernens myke hinne), arachnoidea (hjernens hinne som kalles arachnoidea, et blodløst rom med retikulært vev) og cerebrospinalvæsken.

Ettersom dette er en større gruppe sykdommer, deler vi dem inn etter flere variabler:

• det bakterielle agens
• pasientens alder
• opprinnelsesmekanismen
• og etter predisponerende faktorer og risikofaktorer

De vanligste bakteriene som forårsaker hjernehinnebetennelse inkluderer:

• Neisseria meningitidis - Meningokokker
• Streptococcus pneumoniae - streptokokker
• Haemophillus influenzae type B
• Listeria monocytogenes
• Streptococcus agalactiae
• Stafylokokker
• Escherichia coli - E. coli

Den største pasientgruppen er barn, med en overvekt av nyfødte og barn under 3 måneder.

Hvis barnet rammes innen 5 til 7 dager etter fødselen, kalles hjernehinnebetennelsen tidlig hjernehinnebetennelse. Smittekilden i dette tilfellet er fortsatt moren. Infeksjonen kommer fra urogenitalkanalen, skjeden eller mage-tarmkanalen.

Sen neonatal meningitt, fra 7. dag til 3. måned etter fødselen, skyldes overføring av smitte fra omgivelsene til barnet. Oftest overføres smitten fra hendene til pleiepersonalet på sykehuset.

I tillegg til nyfødtalder er andre risikofaktorer høy alder over 65 år, shunt i væskegangene (rørene som drenerer væsken), tilstander etter åpent kranietraume eller sykdommer der immunforsvaret er kronisk nedsatt, som HIV og AIDS.

Siden det er en smittsom sykdom, overføres smitten ved kontakt med en smittet person eller ved penetrasjon fra et annet betennelsesfokus.

Smitterisikoen oppstår ved langvarig kontakt med en smittet person i lukkede rom, bruk av felles bad, røyking av felles sigaretter, kyssing, drikking fra samme glass, økt fysisk anstrengelse og utmattelse, underernæring og genetisk disposisjon.

Avhengig av årsak og mekanisme deles suppurativ meningitt inn i to typer, nemlig primær meningitt og sekundær meningitt.

Ved primær meningitt kommer bakteriene inn i sentralnervesystemet via blodet, dvs. ved hematogen spredning. De trenger inn i de små karene i plexus choroideus eller i karene i subaraknoidalrommet.

Plexus choroideus er de små karstrukturene i hjernen som produserer cerebrospinalvæske, mens subaraknoidalrommet er området under arachnoidea der blodårene som forsyner hjernen med næring, befinner seg.

De første symptomene på primær hjernehinnebetennelse kommer plutselig og er dramatiske. De vanligste agensene er Neisseria meningitidis, E. coli og Streptococcus pneumoniae.

Sekundær meningitt oppstår ved en annen pågående suppurativ sykdom.

Den oppstår ved at bakterier trenger inn i sentralnervesystemet fra dette primære infeksjonsstedet. Et slikt primært infeksjonssted og -kilde kan være mellomørebetennelse, bihulebetennelse, mastoiditt eller suppurativ betennelse i knokler (osteomyelitt), f.eks. hodeskalle og ryggvirvler.

Bakteriene som forårsaker denne typen hjernehinnebetennelse er vanligvis Streptococcus pneumoniae (streptokokker) eller Staphylococcus aureus (gule stafylokokker).

Alle disse bakterietypene som forårsaker hjernehinnebetennelse, inneholder spesifikke komponenter i celleveggen som utløser en kaskade av betennelsesprosesser i kroppen. Resultatet er økt permeabilitet i blod-hjerne-barrieren, som danner en skuddsikker barriere mellom hjernen og resten av kroppen.

Dette beskytter hjernen mot infeksjoner, medikamenter, giftstoffer og andre stoffer.

De første kliniske tegnene på purulent hjernehinnebetennelse er mer eller mindre uspesifikke og finnes ved mange andre sykdommer.

Hos barn og voksne er følgende innledende symptomer typiske:

• feber
• frysninger
• hodepine
• sykdomsfølelse
• oppkast
• stiv nakke

Den første mistanken om at det kan dreie seg om en nevroinfeksjon oppstår først ved positive meningealfenomener.

Såkalte meningealfenomener er et sett med symptomer som oppstår når hjernehinnene blir irritert av en patologisk prosess, for eksempel en betennelse eller til og med en blødning eller svulst.

Nerverøtter (nerverøtter som fører til lemmene) passerer gjennom hjernehinnene og irriteres. Når de strekkes, forårsaker de smerter og stivhet som begrenser pasientens bevegelser.

En pasient med positiv meningismus kan ikke bøye hodet dypt, løfte en underekstremitet mot brystet eller sette seg opp fra liggende stilling uten hjelp av armene.

Et annet mistenkelig symptom er petekkier, rosa til purpurrøde flekker på huden som skyldes blødninger fra små blodkar.

Det kliniske bildet utvikler seg raskt i løpet av det neste døgnet.

Det kan oppstå epileptiske anfall, varierende grad av bevissthetsforstyrrelser som spenner fra atferdsendringer til koma, og fokale nevrologiske tegn som lammelser i ekstremitetene, hyperventilering (rask og dyp pusting) og bradykardi (hjertefrekvens under 50 slag i minuttet).

Etter hvert utvikles en kombinasjon av purulent hjernehinnebetennelse og sepsis.

Blodsirkulasjonen sentraliseres og det meste av blodvolumet konsentreres i de vitale organene, hjertet og hjernen, noe som reduserer trykket i periferien.

Kalde og blå akrale deler av kroppen, fingre, håndflater og føtter er tegn på utilstrekkelig blodtilførsel i hele kroppen. Det er heller ikke blod til stede i andre organer, for eksempel nyrene, som kan svikte.

Interessant informasjon i artikkelen:
Sjokk: Hva er det medisinske begrepet sjokk, hva er årsakene, typene og stadiene?

Spedbarn kan ha et annet klinisk bilde.

Det er typisk for dem:

• Rastløshet
• avsky
• redusert kroppstemperatur
• nedsatt væskeinntak
• svulmende og dunkende fontanelle
• uinteresse
• døsighet
• redusert muskeltonus (babyen blir som en filledukke)

Når man først mistenker nevroinfeksjon, er det første diagnostiske trinnet å ta en spinalpunksjon og samle opp spinalvæske for laboratorieanalyse og -undersøkelse.

Før en spinalpunksjon utføres, er det nødvendig med en okulær bakgrunnsundersøkelse. Ved fremskredent hjerneødem vil en okulær undersøkelse avsløre ødem (hevelse) i synsnervepapillen. Hevelsen vil varsle pasienten om at en alvorlig komplikasjon kan oppstå under spinalpunksjonen.

Når væske trekkes ut, oppstår det et plutselig fall i det intrakranielle trykket og utvikling av en occipitalkegle, dvs. at en del av lillehjernen forskyves gjennom den nedre kranieåpningen.

En slik komplikasjon er livstruende.

Selv når selve cerebrospinalvæsken samles opp, kan man se visse forandringer med det blotte øye. Væsken ligner på vann hos en frisk person. Den er klar, fargeløs og renner relativt raskt ut fordi den er tynn.

Ved purulent hjernehinnebetennelse er væsken hvitaktig til gulaktig og kan unntaksvis være grønn. Den siver ut under høyt trykk, er tykk og kan lukte.

Ved laboratorieundersøkelse av væsken finner man en 1 000 til 10 000 ganger økning i antall celler med hyperproteinorrhagi (økt proteininnhold) og samtidig et redusert glukosenivå i væsken (et tegn på tilstedeværelse av glukosekrevende bakterier).

Væsken kan farges med et spesifikt diagnostisk fargestoff, og utstryket kan undersøkes i mikroskop. I et slikt mikroskopisk objektglass kan vi se hva som forårsaker infeksjonen.

En annen undersøkelse av væsken er mikrobiologisk dyrkning, men dette er en langvarig undersøkelse som brukes til å bekrefte diagnosen og ikke til akutt og rask diagnostikk før behandling.

Pasienten gjennomgår også omfattende undersøkelser som blodtelling, hemokultur (blodprøvetaking for mikrobiologisk diagnose) og biokjemiske blodprøver for å kontrollere blodsukker, leverenzymer eller nyreparametre.

Lungerøntgen, sedimentering, biokjemisk undersøkelse og urindyrkning utføres også.

Hos pasienter med pneumokokk- og hemofil meningitt anbefales også CT-skanning av hodet og ØNH-undersøkelse for å utelukke kronisk sinusitt som årsak til sekundær meningitt.

Hvis det identifiserte agens er en stafylokokk, bør en ekkokardiografisk undersøkelse av hjertet (ECHO) være en viktig undersøkelse. Kilden til stafylokokkene kan nemlig være ubehandlet endokarditt - betennelse i hjertets indre vegg og klaffer.

En MR-undersøkelse av ryggraden vil vise om den primære årsaken er betennelse i ryggvirvler og mellomvirvelskiver, såkalt spondylodiskitt.

Et farlig symptom er otolikvorea eller rinolikvorea - væskeutflod fra øret eller nesen. Årsaken er skade på dura mater (hjernens harde skall), f.eks. etter et traume eller en operasjon.

En utett dura mater slipper gjennom væske og åpner også for at bakterier kan trenge inn i hjernen. En spesifikk test er bestemmelse av det såkalte beta-trace-proteinet. Dette brukes til å påvise tilstedeværelse av væske i øret eller nesen. På denne måten skilles det fra annen fysiologisk væske.

Differensialdiagnose

I differensialdiagnosen kommer andre sykdommer med et lignende klinisk bilde i betraktning:

• abscess i hjernen
• subaraknoidalblødning
• herpetisk encefalitt
• delirium tremens

Den nevnte forstyrrelsen av blod-hjerne-membranen kan føre til at patogener trenger inn i hjernen, der de forårsaker betennelse. Dette fører til hevelse i hjernen - hjerneødem. Bakterier trenger også inn i cerebrospinalvæsken (liquor) og sprer seg i hele organet.

Etter hvert som bakteriene sprer seg gjennom væskekanalene, blokkeres de.

Blokkering av væskekanalene gjør det umulig for væsken å renne ut. Dette fører til at væsken hoper seg opp, forstørrer hjernekamrene og skaper det som kalles hydrocephalus. Fordi hjernen ikke kan øke volumet sitt i det uendelige (fordi den er plassert i hodeskallen), begynner den hovne hjernen og de forstørrede hjernekamrene å skape økt intrakranielt trykk.

Trykket på viktige hjernesentre gir de typiske symptomene på hjernehinnebetennelse.

Betennelsesprosesser i karveggen (vaskulitt og tromboflebitt) kan blant annet forårsake lokal blodmangel i en del av hjernen - cerebral iskemi.

Alle disse prosessene, som økt intrakranialt trykk, redusert blodgjennomstrømning gjennom hjernevevet og iskemiens lokalisasjon, bidrar til diffus iskemisk hjerneaffeksjon.

Kroppen reagerer på det økte intrakraniale trykket med systemisk hypotensjon, dvs. redusert blodtrykk i blodårene i andre organer. Utilstrekkelig blodtilførsel til andre vitale organer som nyrer, tarm, lever etc. Pasienten går raskt inn i septisk sjokk, som til slutt fører til døden.

Shuntmeningitt, tuberkuløs meningitt (hjemløse og migranter) og kryptokokkmeningitt (AIDS-pasienter, post-transplanterte pasienter, immundefekte pasienter) har et subakutt forløp. Lungeaffeksjon er også et av symptomene ved disse typene meningitt.

Dødeligheten for hemofilus- og meningokokkmeningitt er ca. 5 %, og for pneumokokkmeningitt opptil 20 %. Denne prosentandelen øker med alder og assosierte sykdommer.

Det er en alvorlig nevroinfeksjon, og selv etter vellykket behandling av akutt sykdom er det vanlig med varige mén.

Prinsippet for denne permanente hjerneskaden kan skyldes to mekanismer:

1. betennelses- og bakterieprodukter som er giftige for nervecellene
2. selve hjerneødemet

Av de permanente nevrologiske symptomene er følgende de vanligste:

• lammelse av ansiktsnerven
• døvhet
• epilepsi
• hydrocephalus (ansamling av cerebrospinalvæske i hjerneventriklene)
• psykomotorisk retardering
• demens
• blindhet

Forebygging

Purulent hjernehinnebetennelse kan forebygges:

Vaksinasjon

Vaksinasjon er den mest effektive formen for forebygging av infeksjonssykdommer.

Aktiv immunisering (dvs. at kroppen aktivt danner egne antistoffer mot smittestoffet) er den mest effektive metoden for å forebygge hjernehinnebetennelse. Det er ikke bare en langvarig, men også en universell beskyttelse. Vaksinen er også effektiv mot andre typer meningokokker.

Vaksinasjon kan gis fra spedbarnsalder (avhengig av type vaksine, vanligvis fra 2 måneders alder) og også i voksen alder eller i høyere alder.

2. kostholdstiltak

Listeria monocytogenes, det farlige agens som forårsaker purulent hjernehinnebetennelse, overføres til mennesker fra dyr, enten ved direkte kontakt (dyrehold) eller via kontaminerte matvarer.

Kjøttprodukter (f.eks. pølser og andre pølseprodukter) og meieriprodukter bør varmes opp til minst 70 °C før konsum og deretter holdes oppvarmet frem til konsum.

Listeria er en såkalt kjøleskapsbakterie.

Den har fått dette navnet på grunn av sin evne til å overleve ved lave kjøleskapstemperaturer. Derfor bør man være forsiktig med å spise selv kalde matvarer.

Ideelt sett bør disse produktene alltid oppbevares ved en temperatur under 5 °C.

Romtemperatur anbefales ikke i mer enn 2 timer.

De mest følsomme gruppene, gravide, eldre og pasienter med nedsatt immunforsvar, frarådes å spise kjøttprodukter og hermetikk som ikke er tilberedt, samt upasteuriserte meieriprodukter og ost.

3. Undersøkelse under graviditet

Neonatal meningitt skyldes smitteoverføring fra mor til foster.

Effektiv profylakse er hyppige undersøkelser av moren for å påvise forekomst av streptokokker gruppe B. Hvis resultatet er positivt, er det aktuelt med antibiotikabehandling under fødselen hvis infeksjon oppstår.

4. Beskyttelse av pårørende og personale til en pasient med purulent meningitt

Hvis det forårsakende agens for meningitt er Neisseria meningitidis, er det nødvendig å isolere pasienten fra andre pasienter. Profylaktisk antibiotikabehandling gis til alle slektninger og familiemedlemmer som har vært i kontakt med personen.

Helsepersonell som rutinemessig behandler en slik pasient, er ikke i umiddelbar risiko, men hvis det er risiko for kontakt, f.eks. ved sprut med infisert blod eller annen væske, hjertemassasje eller munn-til-munn-pusting, er det nødvendig med profylakse også for disse personene.

Det gis antibiotikabehandling, nærmere bestemt V-penicillin i én uke.