Myasthenia gravis: Hva er det og hva er symptomene + årsaker?

Myasthenia gravis (MG) er den vanligste sykdommen som rammer den nevromuskulære overgangen i den tverrstripete skjelettmuskulaturen.

Forekomsten er 200 tilfeller per 100 000 innbyggere, noe som gjør den til en sjelden sykdom, men de fleste leger vil støte på den i sin praksis.

Sykdommen rammer oftest unge kvinner eller eldre menn.

MG hos barn er relativt sjelden i den vestlige verden og forekommer hovedsakelig i asiatiske land, der ca. 50 % av pasientene er under 15 år.

De typiske symptomene er svingende muskelsvakhet, som er mer uttalt om ettermiddagen og etter anstrengelse, mens symptomene er fraværende om morgenen og etter hvile.

Sykdommen rammer vanligvis muskler i øyne, nakke og lemmer.

Hos barn manifesterer det seg hovedsakelig ved symptomer på svakhet i de ekstraokulære musklene.

Muskelsvakhet skyldes begrenset overføring av elektriske impulser gjennom den nevromuskulære overgangen, den såkalte nevromuskulære skiven.

Det er i den nevromuskulære skiven at nerveendene kobles til muskelfibrene. Denne forbindelsen sørger for overføring av elektriske impulser fra nervene til musklene.

Forbindelsen mellom nerver og muskler kalles en synapse. En spesiell type synapse er også en nevromuskulær skive.

Et spesifikt kjemisk stoff som kalles acetylkolin, skilles ut fra nerven i spalten mellom nerven og muskelen. Acetylkolin binder seg til reseptorene på muskelfibrene og starter en kaskade av kjemiske reaksjoner som fører til muskelsammentrekning.

Det er slik all bevegelse i kroppen styres.

Ved myasthenia gravis produseres det autoantistoffer, eller immunantistoffer, mot kroppens eget vev.

Disse autoantistoffene okkuperer opptil to tilstøtende acetylkolinreseptorer, noe som reduserer kapasiteten og funksjonsreserven for adekvat nevromuskulær overføring.

I tillegg aktiveres immunprosesser som fører til at den postsynaptiske membranen på muskelen ødelegges, noe som setter den nevromuskulære overføringsprosessen helt ut av spill.

Dette betyr at informasjonen om bevegelsen overføres korrekt av nervene, men den når ikke lenger frem til musklene. Derfor blir bevegelsen til slutt ikke utført.

Omtrent 80 % av personer med MG tester positivt for tilstedeværelsen av disse spesifikke autoantistoffene.

Hos unge personer som blir syke før fylte 45 år, spiller thymus en viktig rolle i utviklingen av MG.

Thymuskjertelen (også kjent som spedbarnskjertelen) er det primære immunorganet der T-lymfocytter dannes i barndommen. Den ligger i brystkassen og størrelsen endrer seg med alderen.

Hos barn er den størst og når en størrelse som strekker seg fra skjoldbruskkjertelen til hjertet. Den krymper med alderen og blir til fettvev. I voksen alder er den liten. Den ligger bak brystbenet og har en uregelmessig form.

Hos noen mennesker kan det forekomme hyperplasi av thymus, det vil si at cellene vokser og blir større.

På overflaten av disse såkalte myoidcellene finnes det proteiner som ligner på acetalcholinreseptoren (AChR). Disse gjenkjennes av T-lymfocytter som fremmede, og et autoimmunt angrep rettes mot dem.

Dette resulterer i en autoimmun betennelse med aktivering av både T- og B-lymfocytter og produksjon av autoantistoffer.

I tillegg finnes det andre proteiner i musklene, for eksempel strukturproteinet "muskelspesifikk tyrosinkinase" (MuSK).

Antistoffer mot dette proteinet og mot enkelte andre strukturer på den postsynaptiske membranen er også funnet hos noen pasienter med myasthenia gravis.

MuSK ved myasthenia gravis har kliniske trekk som er ganske forskjellige fra myasthenia gravis med andre autoantistoffer. Den er vanligere hos kvinner. Den skåner relativt sett ekstraokulære muskler og rammer ofte bulbære muskler, ansiktsmuskler og nakkemuskler.

Myastenisk krise er også vanlig ved MuSK MG.

Omtrent 13 % av pasientene har myasteni i forbindelse med en pågående malignitet. Da kalles myastenien paraneoplastisk. Det vanligste er et tymom, som er en godartet svulst i thymus.

Myasteni er en autoimmun sykdom. Derfor forekommer den ofte i forbindelse med andre autoimmune sykdommer, for eksempel autoimmun tyreoiditt.

Klassifisering av myasthenia gravis

Avhengig av type kliniske symptomer og type autoantistoffer kan MG klassifiseres i ulike undergrupper.

Hver gruppe responderer forskjellig på behandling og har derfor ulik prognose:

• MG med tidlig debut - alder ved symptomdebut under 50 år, assosiert med tymisk hyperplasi.
• MG med sen debut - Alder ved symptomdebut er over 50 år og er forbundet med atrofi (krymping) av thymus.
• MG assosiert med tymom
• MG med anti-MuSK-antistoffer
• Okulær MG - Kun symptomer fra okulomotoriske muskler.
• MG uten påvisbare antistoffer mot AChR og MuSK

De karakteristiske symptomene på myasthenia gravis er svingende muskelsvakhet og rask utmattelse, som er mest uttalt etter anstrengelse. Etter hvile blir tilstanden derimot bedre eller normal.

Det vanligste er at flere muskelgrupper rammes, men monofokal affeksjon (affeksjon av bare én muskelgruppe, for eksempel bare øyemuskulaturen) er ikke uvanlig.

De vanligste symptomene inkluderer følgende:

• ekstraokulær muskelsvakhet

Hos ca. 85 % av pasientene er dette det første symptomet på myasthenia gravis. Pasientene lider av dobbeltsyn (diplopi), hengende øvre øyelokk (ptose) eller en kombinasjon av begge deler.

Disse symptomene kan utvikle seg til "generalisert MG", som allerede omfatter bulbarmuskulaturen, aksialmuskulaturen og musklene i ekstremitetene. Halvparten av pasientene utvikler denne formen i løpet av to år.

• Svakhet i bulbarmuskulaturen

Dette er symptomer som vanskeligheter med å tygge fast føde eller hyppig gagging og kvelning. Det er også problemer med å svelge, heshet og dårlig artikulasjon når man snakker.

Nedsatt bevegelighet i ansiktsmuskulaturen fører til et uttrykksløst ansikt uten mimikk. Nedsatt bevegelighet i nakkemuskulaturen fører til hengende hode.

• Svakhet i ekstremitetene

Svakheten rammer flere grupper av såkalte proksimale muskler (muskler nærmere midten av kroppen), for eksempel skuldre og lår. Overekstremitetene er mer påvirket enn underekstremitetene.

• Myastenisk krise

Myastenisk krise er det alvorligste symptomet på denne sykdommen.

Det er en forstyrrelse av bevegeligheten i de interkostale musklene og mellomgulvet.

Disse musklene hjelper til med å utvide lungene når man puster inn. Hvis de forblir immobile, utvides ikke lungene, og pasienten kan ikke puste.

Dette er en livstruende tilstand. En pasient i myastenisk krise må legges inn på intensivavdelingen med behov for kunstig lungeventilasjon.

Diagnosen baseres på nevrologisk undersøkelse, detaljert anamnese, undersøkelse av tilstedeværelse av spesifikke autoantistoffer og elektrofysiologisk undersøkelse.

Nevrologisk undersøkelse

Noen ganger kan det hende at nevrologisk undersøkelse av muskelstyrken ikke avslører noen forstyrrelse. Dette skyldes sykdommens fluktuerende natur.

I slike tilfeller kan gjentatte eller langvarige muskelsammentrekninger vise svakhet. Hvis man for eksempel ser opp i minst ett minutt, kan man se ptose i øvre øyelokk, dvs. at det henger nedover.

Bedring skjer etter en periode med hvile eller etter påføring av is, også kalt ispakketesten, på den berørte muskelgruppen.

I sykehistorien spør legen om du har en infeksjonssykdom, stress, økt tretthet eller tar visse medisiner. Alle disse faktorene kan være en utløsende faktor for myasthenia gravis eller kan forverre tidligere bare milde symptomer.

Serologiske tester

Den serologiske testen for autoantistoffer mot acetylkolinreseptoren (Anti-AChR) er en svært spesifikk test som praktisk talt bekrefter diagnosen hos pasienter med klassiske kliniske funn.

Den er positiv i fire femtedeler av tilfellene hos pasienter med generalisert MG, men bare hos halvparten av pasientene med den rent okulære formen av MG.

Resten av pasientene, ca. 5-10 %, har positive antiMuSK-antistoffer.

Det er sjelden at antiAChR- og antiMuSK-antistoffer forekommer hos samme pasient.

Noen pasienter er ikke positive for noen av disse antistoffene. Andre typer antistoffer kan testes hos disse pasientene, noe som er relativt sjeldent. En viss prosentandel forblir uten påvisning av et spesifikt antistoff. Disse pasientene har såkalt seronegativ MG.

Elektrofysiologiske tester

Denne testen er mest nyttig hos pasienter som er seronegative ved antistofftesting.

De mest brukte testene for å påvise MG er den repetitive (gjentatte) nervestimuleringstesten og enkeltfiberelektromyografi (SFEMG). Begge testene vurderer ledningsforsinkelsen i den nevromuskulære skiven.

Den repeterende nervestimuleringstesten er basert på prinsippet om at gjentatt nervestimulering reduserer acetylkolin i den nevromuskulære skiven. Dette reduserer gradvis potensialet for forplantning av elektriske impulser. En reduksjon på minst 10 % er et diagnostisk tegn på MG.

Edrofoniumtest

Edrofonium er en korttidsvirkende acetylkolinesterasehemmer. Acetylkolinesterase er et enzym som bryter ned acetylkolin. Administrering av edrofonium vil øke tilgjengeligheten av acetylkolin i den nevromuskulære skiven på kort sikt.

Denne testen er spesielt nyttig ved den okulære formen av MG, der elektrofysiologisk testing ikke er mulig. Et positivt resultat oppnås hvis pasienten viser en bedring av symptomene, f.eks. ptose (hengende øyelokk) eller dobbeltsyn.

Test med ispose

Hvis edrofoniumtesting er kontraindisert, kan det utføres en ispakketest. En ispakke legges på øyet i to til fem minutter. Deretter vurderes en eventuell bedring av ptosen.

Denne testen er imidlertid ikke egnet for evaluering av ekstraokulære muskler, dvs. ved dobbeltsyn.

Avbildningsmetoder

For å vurdere tymom utføres datatomografi (CT) eller magnetisk resonanstomografi (MR) av brystet.

Hvis det dreier seg om en rent okulær form for MG, kan MR av orbita og hjernen utføres for å utelukke lokale lesjoner.

Andre laboratorieundersøkelser som anbefales, er antinukleære antistoffer (ANA) mot reumatoid faktor (RF) og baseline-tester av skjoldbruskkjertelfunksjonen. Andre autoimmune sykdommer kan forekomme sammen med MG.

Differensialdiagnosen for myasthenia gravis omfatter blant annet

- Lambert-Eatons syndrom kjennetegnes også av fluktuerende svakhet, men denne bedres ved trening, noe som skiller det fra MG.

Sykdommen er vanligvis forårsaket av en primær malignitet, oftest småcellet lungekarsinom.

- Trombose i sinus cavernosus kan gi vedvarende øyeplager som fotofobi (lysintoleranse), kjemose (hevelse og hevelse i bindehinnen) og hodepine.

Den debuterer vanligvis plutselig.

- Hjernestammegliomer er ondartede svulster. De gir bulbære symptomer (problemer med å svelge, tale osv.), svakhet, nummenhet, balanseproblemer og kramper. Symptomene er permanente, ikke fluktuerende som ved MG.

De har vanligvis også hodepine og symptomer på økt intrakranielt trykk, f.eks. oppkast.

- Multippel sklerose kan gi alle nevrologiske symptomer, som kan variere eller vedvare i timer, dager eller uker.

Den manifesterer seg som svakhet, sanseutfall, tanke- og atferdsforstyrrelser. Svakheten kan være ensidig eller dobbeltsidig.

- Botulisme manifesterer seg på samme måte som den okulære formen av MG, med ptose, dobbeltsyn, progredierende svakhet og pupilleforstyrrelser.

Den ledsages også av systemiske symptomer, og det er viktig at pasienten har fått i seg honning eller kontaminert mat.

- Flåttbårne sykdommer viser seg ved lammelser i oppadstigende lemmer, respirasjonsbesvær og reduserte reflekser forårsaket av nevrotoksiner fra flåttspytt.

- Polymyositt og dermatomyositt er sykdommer som forårsaker svakhet i proksimale muskler, i likhet med MG. De er også vanligvis forbundet med smerter i disse muskelgruppene.

Det er en betennelse i selve muskelen.

- Graves' oftalmopati viser seg ved at øyelokkene strammer seg. Symptomene skyldes autoantistoffer rettet mot øyets strukturer.

Myasthenia gravis er en kronisk sykdom, noe som betyr at pasientene fortsetter å lide av den i flere år etter at symptomene har oppstått.

Symptomene kan forverres på grunn av tidligere infeksjoner, fysisk anstrengelse, psykisk stress og utmattelse. De blir bedre etter hvile og søvn. Et slikt svingende forløp er karakteristisk for sykdommen.

De fleste MG-pasienter har en tilnærmet normal forventet levealder med dagens behandling. For 50 år siden lå dødeligheten ved myastenisk krise på rundt 50-80 %, mens den nå er betydelig redusert til 4,47 %.

Ulike kliniske, laboratorie- og bildediagnostiske funn er også av prognostisk betydning ved MG.

For eksempel øker risikoen for sekundær generalisering med høy debutalder, høye antistofftiter mot acetylkolinreseptoren (AChR) og tilstedeværelse av tymom.

Tilstedeværelse av en kombinasjon av både ptose og dobbeltsyn ved sykdomsdebut øker sannsynligheten for sekundær generalisering sammenlignet med ptose eller dobbeltsyn alene.

Tidlig behandling med immundempende legemidler som kortikosteroider og azatioprin reduserer risikoen for sekundær generalisering av sykdommen betydelig.