Når er nyfødt gulsott farlig? Hva er og hvorfor oppstår ikterus hos nyfødte?

Gulsott (ikterus) er en klinisk manifestasjon som innebærer gul misfarging av hud, slimhinner og øyesklera.

Det skyldes en økning i konsentrasjonen av ekstracellulært bilirubin i serum og intracellulært bilirubin i vevet over den fysiologiske verdien.

Neonatal gulsott (icterus neonatorum) er den vanligste patologiske tilstanden hos nyfødte.
Den rammer i gjennomsnitt én av to nyfødte. Omtrent 55 % av for tidlig fødte nyfødte og opptil 90 % av nyfødte født til termin lider av gulsott.

• Normal bilirubinproduksjon hos friske nyfødte er ca. 3 til 4 mg/kg/dag.
• Det normale bilirubinnivået er 17-25 µmol/l i alle aldre.

Når bilirubin stiger over 35 µmol/l, oppstår gul misfarging av sklerae.
Når bilirubin stiger over 60 µmol/l, oppstår gul misfarging av hud og slimhinner.

Hva er bilirubin?

Bilirubin er et tetrapyrrol-gallefargestoff som produseres i leveren som det endelige avfallsproduktet fra metabolismen av det røde blodpigmentet hemoglobin fra døde røde blodceller.

Dets rolle i kroppen er å fjerne frie radikaler og bremse lipidskader som følge av oksidative prosesser.

Det syntetiseres hovedsakelig i leveren, milten og benmargen, men også i huden, hvorfra det kommer inn i blodet.

1. Ukonjugert bilirubin binder seg til albuminer (proteiner uten karbohydratkomponent) i blodet og transporteres til leveren via blodbanen.
2. I leveren omdannes det til konjugert bilirubin, som skilles ut i gallen, hvorfra det går videre til tarmen og til slutt ut av kroppen med avføringen.

Ved høye konsentrasjoner av bilirubin i blodet skilles en viss mengde ut i urinen. Resten deponeres i hud, slimhinner og vev.
Ved mangel på bilirubin mangler avføringen sin karakteristiske brune farge. Avføringen er hvit (cholic).

Ved endring i tarmfloraen kan det dannes biliverdin, og avføringen blir grønnfarget.

Tabell over totale bilirubinverdier hos nyfødte barn

Årsaken til nyfødt gulsott er høye nivåer av bilirubin, som produseres ved nedbrytning av erytrocytter med påfølgende frigjøring av hemoglobin og metabolisering av dette.

Det defineres som forhøyet bilirubin i serum eller plasma - hyperbilirubinemi over 95 % av Bhutani-nomogrammet.

Bilirubin er et nedbrytningsprodukt av hemoglobin som avleires i vev, hud og sklera i øynene.
Det viser seg utvendig ved gulfarging.

En forstyrrelse i bilirubinmetabolismen hos nyfødte fører til:

• høye nivåer av erytrocytter i blodet til det nyfødte barnet
• utilstrekkelig funksjon i leveren, som normalt bryter ned bilirubin.

Patofysiologi ved nyfødtsgulsott hos nyfødte

Fosteret i livmoren er ikke i stand til å puste på egen hånd.
Dermed blir oksygentransporten ivaretatt av et økt antall røde blodlegemer (erytrocytter).

Fra dette øyeblikket blir pusten en del av livet til alle levende vesener.

Overflødige røde blodlegemer er ikke lenger nødvendige for oksygentransporten og blir derfor overflødige.
Kroppen håndterer overflødige røde blodlegemer ved å bryte dem ned - hemolyse.

Når de brytes ned, frigjøres et rødt blodpigment (hemoglobin) i blodet, som videre omdannes til et gult blodpigment (bilirubin).

I fosterperioden transporteres bilirubin til fosteret via morkaken (transplacentalt). Leveren er bare i liten grad aktiv.

Bilirubin, som de opprinnelige erytrocyttene, er til stede i store mengder (hyperbilirubinemi). Spedbarnets kropp og underutviklede lever er ikke tilstrekkelig til å fjerne det. Det akkumuleres i hud, slimhinner, sclera og vev, noe som manifesteres av en gul misfarging av hud og sclera.

Hvorfor er hyperbilirubinemi farlig?

Neonatal hyperbilirubinemi er en tilstand der bilirubinkonsentrasjonen i serum eller plasma er høyere enn 95 % (> 25 mg/dl, 428 μmol/l).

Opptil 85 % av hyperbilirubinemi skyldes nedbrytning av erytrocytter. Bare 15 % skyldes leverproblemer eller nedbrytning av andre hemoproteiner. Det skyldes økt produksjon og samtidig redusert utskillelse av bilirubin.

Etter fullstendig fjerning av overflødig bilirubin korrigeres tilstanden spontant, huden til den nyfødte er igjen rosa og skleraene er hvite.

Men...

Hvis bilirubinnivået ikke går tilbake til det normale, kan fritt ukonjugert bilirubin i blodet passere gjennom blod-hjerne-barrieren. Deretter er det nevrotoksisk og forårsaker ytterligere helsekomplikasjoner.

Neonatal gulsott er uunngåelig.

For det første er forekomsten forventet i denne perioden, for det andre er manifestasjonene typiske og synlige selv for en lekmanns blotte øye.

Symptomer på nyfødtsgulsott kan best observeres i dagslys.
Kunstig lys kan forvrenge eller ikke være like sterkt.

Det er karakteristisk manifestert av en endring i hudfarge som er mest uttalt i områder med størst vaskularitet.

Ansiktet, hodet, brystet, magen og til slutt ekstremitetene dominerer.

Hos noen nyfødte er huden tydelig gul, mens den hos andre bare har et svakt gult skjær. Det kan også forekomme en mild form, der gulfargen er fraværende og barnet bare har grå farge på enkelte områder av huden.

Det er også mulig å observere gulfarging av det hvite i sclera i stedet for friske, hvite sclerae.

Den gule misfargingen av slimhinnene er mindre uttalt, og gulfargingen av annet vev er usynlig for det blotte øye.

Denne overdrevne gulfargingen skyldes en to- til tredobling av bilirubinproduksjonen sammenlignet med friske voksne.

Tabell med grader av nyfødtsgulsott

Hvis bilirubinnivåene ikke kommer under kontroll, kan det oppstå andre helseproblemer på grunn av bilirubinets nevrotoksisitet.

Det vanligste er akutt hepatisk encefalopati - hjerneskade forårsaket av høye nivåer av dette gallefargestoffet.

I dette tilfellet er andre symptomer forbundet med gulsott.

De vanligste manifestasjonene av ikteruskomplikasjoner:

• Bevissthetsforstyrrelser
  • barnet er døsig - søvnig, sløv, apatisk, apatisk
  • tilstanden kan utvikle seg til snorking, noe som er en dypere bevissthetsforstyrrelse
  • eller til dyp koma med kramper og feber.
  • Til slutt kan det oppstå respirasjonsstans og død.
• Forstyrrelser i muskeltonus
  • Muskeltonus hos det nyfødte barnet kan være slapp, dvs. hypotoni av varierende grad.
  • eller det kan være en økning i muskeltonus - muskeltonushypertoni.
• gråt
  • babyen er ofte rastløs, irritabel og gretten i forbindelse med gulsott.
  • dette gir seg utslag i voldsom og utrøstelig gråt, noe som også er utmattende for barnet.
  • gråten blir mindre intens etter hvert som tilstanden utvikler seg.
  • Etter hvert blir gråten svært svak
  • gråter til slutt bare når det blir stimulert utenfra.

Diagnostisering av nyfødt gulsott er slett ikke vanskelig.

Prinsippet for diagnosen er imidlertid ikke å fastslå den, noe som er trivielt, men å skille mellom fysiologisk gulsott og patologisk gulsott.

1 Neonatal gulsott er så å si forventet i denne perioden, og det kliniske bildet er typisk for de fleste nyfødte.

Den neonatale typen gulsott viser seg ved en utvendig gulfarging av huden, slimhinnene og det hvite i øynene.

2. Deretter utføres en laboratoriediagnose for å bestemme det nøyaktige nivået av bilirubin i blodet, vanligvis umiddelbart etter fødselen som en del av en omfattende nyfødtundersøkelse.

Bilirubinnivået i serum kan bestemmes gjentatte ganger hos nyfødte i dårlig forfatning, når det er nødvendig å kjenne parametrene så nøyaktig som mulig.

Et alternativ er bilirubinmåling i kapillærblod, som er basert på spektrofotometri.

Hvis bilirubinkonsentrasjonen er for høy, bør det tas andre blodprøver som blodprosent, konjugert bilirubin, blodtype og Rh-faktor hos den nyfødte og moren, direkte Coombs-test og albumintest.

I noen tilfeller utføres også blod-, urin- og væskekulturer for å påvise infeksjon og tester for å påvise erytrocytenzymmangel.

Kan vi se hvem som utvikler patologisk gulsott?

Ja, det kan vi.

Patologisk gulsott kan forutsies basert på:

• visuell observasjon av det nyfødte barnet
• transkutan bilirubinscreening (TCB)
• bilirubinscreening i serum (TSB)
• risikofaktorer

Screening og bruk av risikofaktorer for å oppdage patologisk gulsott er de mest effektive måtene å identifisere dette på.
De kan brukes til å identifisere de mest utsatte barna med en suksessrate på opptil 95 %.

TB- og TSC-målinger bør utføres på alle nyfødte med et positivt klinisk bilde for tidlig påvisning av alvorlig hyperbilirubinemi.

Interessant:
Basert på noen studier anbefales det ikke å utføre TCB hos nyfødte født før 30. svangerskapsuke og hos premature.
Dette skyldes det varierende forholdet mellom TCB- og TSB-målinger.

Sykdommen begynner vanligvis å manifestere seg på den andre til tredje dagen av det nyfødte barnets liv.

Noen ganger kan den oppstå tidligere eller noen dager senere.

Det normale forløpet av fysiologisk gulsott hos nyfødte

De aller fleste nyfødte (nesten alle) utvikler fysiologisk ikterus, det vil si at de forhøyede nivåene av ukonjugert bilirubin og den reduserte utskillelsen av bilirubin fortsatt er innenfor akseptable nivåer.

Denne tilstanden er normal og forbigående.

Barnet kan få forbigående gulsott, men denne tilstanden går over av seg selv i løpet av noen få dager til uker og forårsaker ingen større problemer.

Det kliniske bildet hos modne nyfødte oppstår i løpet av andre til tredje dag, tidligst 36 timer etter fødselen.
Tilstanden går over i løpet av 5-7 dager.

Hos umodne nyfødte opptrer symptomene litt senere, dvs. på dag 5-7.
Den gule misfargingen av hud, slimhinner og sklera vedvarer i en lengre periode, ca. 2-3 uker. Deretter avtar den.

Forløpet av patologisk ikterus

Enhver gulsott hos nyfødte må holdes under kontroll.

Det viktigste aspektet er tidlig differensiering av fysiologisk ikterus fra patologisk ikterus, som manifesterer seg ved samme gulfarging av huden.

Inndeling av patologisk gulsott basert på mekanismen for forekomst:

• gulsott forårsaket av økt bilirubinproduksjon
• gulsott forårsaket av redusert konjugering
• gulsott forårsaket av utilstrekkelig utskillelse av bilirubin fra kroppen.

Hva er de vanligste typene patologisk gulsott?

Patologisk gulsott manifesterer seg oftest hos nyfødte som såkalt forlenget neonatal ikterus, dvs. forlenget gulsott.
Barnet er synlig gult, symptomene avtar ikke innen normal tid (5-7 dager). De vedvarer i over to uker hos en for tidlig født nyfødt, hos en prematur nyfødt kan det være nesten en måned.

Hos fullammede spedbarn kan ikterusperioden vare i opptil 4 måneder.

Tilsvarende er persisterende ikterus (dvs. vedvarende ikterus), som varer mer enn 1 til 2 uker hos en prematur nyfødt, mer enn 2 til 3 uker hos en fullbåren nyfødt. Noen ganger vedvarer den i opptil 2 til 3 måneder.

Et annet eksempel på patologisk gulsott er såkalt ukonjugert hyperbilirubinemi. Dette er gulsott forårsaket av en økning i nivået av ukonjugert bilirubin i serum.

Manifestasjonene av ukonjugert hyperbilirubinemi opptrer svært tidlig, vanligvis innen 24 timer etter fødselen. De vedvarer i opptil 2 uker hos premature nyfødte og i mer enn 2 uker hos umodne nyfødte.

Hvis den varer lenger, snakker vi om langvarig ukonjugert hyperbilirubinemi. Årsaken er vanligvis umodenhet hos den nyfødte, alvorlig hemolyse eller genetisk sykdom.

De vanligste årsakene til ukonjugert hyperbilirubinemi er hemolyse, polycytemi, hemoragiske tilstander, økt blodsirkulasjon gjennom den enterohepatiske sirkulasjonen eller andre metabolske og endokrine sykdommer.

Ved nedsatt hepatisk utskillelse av konjugert bilirubin oppstår konjugert hyperbilirubinemi.

Ved denne typen nyfødt gulsott må den nyfødte undersøkes for tidlig diagnostisering av andre sykdommer som lever, galleblære, infeksjoner eller medfødte sykdommer.

De vanligste årsakene til konjugert hyperbilirubinemi kan være langvarig parenteral ernæring av spedbarnet, neonatal kolestase, galleblæreobstruksjon, asfyksi, erytroblastose eller ulike infeksjoner.

Interessant:
Har du noen gang hørt om gulsott hos nyfødte som ammes eller såkalt morsmelksgulsott?
Er det ikke mulig?

Det finnes tilfeller av gulsott hos ammede spedbarn som er friske, trives og har gode leverprøver.

Hos disse barna tror man at visse stoffer i morsmelken påvirker bilirubinmetabolismen.
Ikterus forsvinner spontant i løpet av én til fire måneder.

Hvilke komplikasjoner kan vi støte på ved gulsott?

Hos de fleste nyfødte anses gulsott å være en fysiologisk tilstand som oppstår som følge av en endring i den intrauterine tilførselen av spontan oksygenrespirasjon. Det er den nyfødtes fysiologiske gulsott.

I de første levedagene kan det imidlertid være et symptom på en alvorlig sykdom hos den nyfødte. Vi snakker derfor om patologisk gulsott.

Et mer komplisert forløp av gulsott hos en nyfødt krever lengre sykehusinnleggelse på nyfødtavdelingen, i noen tilfeller medisinsk intervensjon. Et slikt problem kan være langvarig (vedvarende) gulsott.

Gulsott kan imidlertid også være komplisert, noe som oftest forekommer hos umodne nyfødte eller hvis hyperbilirubinemi oppdages sent og behandles sent.

Komplikasjoner ved nyfødt gulsott

Akutt bilirubinencefalopati er en sjelden komplikasjon som rammer 1 av 10 000 nyfødte.

Akutt kernicterus er enda sjeldnere og forekommer hos 1 av 100 000 nyfødte.
Den gir endringer i muskelstyrken, noen ganger slapphet, noen ganger stivhet, kramper og til og med epileptiske anfall.
Noen tilfeller er dødelige.

Kronisk kernicterus innebærer livslang hjerneskade, som manifesterer seg i varierende grad av mental retardasjon og tilhørende epileptiske anfall.
Pasientene kan også bli døve eller blinde.