Ondartet føflekkreft: Hva er symptomene, og hvordan ser det ut? Former, prognosen deres

I dag legger vi stor vekt på utseendet vårt. Vi tar vare på frisyren, øyenbrynene og neglene, men det er også svært viktig å ta vare på huden vår.

Hudpleie handler ikke bare om hygiene, regelmessige fuktighetsgivende behandlinger eller skjønnhetsbehandlinger.

Mange kvinner og menn tar seg tid til manikyr, pedikyr og øyenbrynspleie, men hvem av oss tar seg tid til en forebyggende kontroll hos hudlege?

Den europeiske melanomdagen arrangeres i mai, og det gjennomføres screening og forebyggende undersøkelser av føflekker.

Tidligere ble føflekkreft betraktet som en sjelden kreftform, men i løpet av de siste 50 årene har forekomsten økt raskere enn for andre kreftformer.

I 1970 ble det i gjennomsnitt rapportert 3,2 nye tilfeller per 100 000 innbyggere hos menn og 3,3 tilfeller per 100 000 innbyggere hos kvinner. I 1990 hadde dette tallet steget til 8,1 nye tilfeller hos menn og 7,8 hos kvinner. Antallet tilfeller øker fortsatt. I dag er antallet melanomtilfeller rundt 15 per 100 000 innbyggere.

Føflekkreft er en ondartet hudsvulst som oppstår ved at melanocytter omdannes til ondartede svulster. Den kan raskt spre seg til lunger, hjerne og hjerte. Den er svært snikende.

Vi tenker ofte på føflekkreft som en hudsykdom, men den kan også oppstå på slimhinner, for eksempel i munnen eller på kjønnsorganene. Hos kvinner er det vanligst i ansiktet og på bena, hos menn på overkroppen.

Malignt melanom forekommer først og fremst hos hvite mennesker. Det rammer hovedsakelig middelaldrende mennesker, men blir også stadig vanligere hos yngre.

Forekomsten av føflekkreft hos menn og kvinner avhenger av alder. Under 40 år er føflekkreft vanligere hos kvinner enn hos menn. Over 65 år er det dobbelt så vanlig hos menn som hos kvinner.

Forekomsten av malignt melanom har økt de siste årene, særlig i Australia, Nord-Amerika, Nord-Europa og New Zealand.

Hvordan oppstår malignt melanom?

Malignt melanom oppstår som følge av ondartet omdanning av melanocytter. Melanocytter er celler i det basale laget av overhuden som produserer pigmentet melanin. Normale melanocytter kan betraktes som vandrende celler.

I løpet av ontogenesen (individets utvikling) vandrer de til stedene der melanin dannes. De har ingen intercellulære kontaktstrukturer. Etter mitotisk deling har de en tendens til å dele seg.

Melanocytter er en forutsetning for utvikling av malignt melanom. Utviklingen av sykdommen er ikke avhengig av melanogenese (prosessen med melaninsyntese). Dette funnet illustrerer sykdomsutviklingen hos albinoer.

Internasjonal klassifikasjon av sykdommer (ICD-10) - C43 - Malignt melanom i huden, melanoma malignum cutis.

Årsakene til sykdommen er ukjente. Mer enn 50 % av pasientene utvikler malignt melanom på klinisk normal hud. Dessverre oppsøker disse pasientene lege først når de får subjektive symptomer.

De subjektive symptomene på malign utvikling inkluderer:

• melanomforstørrelse
• hevelse
• blødning
• kløe

Ytterligere 5 % av pasientene utvikler malignt melanom på grunn av lentigo maligna, det vil si at det oppstår i områder som utsettes for UV-stråling.

Omtrent 30 % av pasientene utvikler malignt melanom fra en allerede eksisterende føflekk.

Det er flere faktorer som i stor grad påvirker forekomsten av og egenskapene til denne sykdommen, blant annet

• arvelige påvirkninger
• økt eksponering for UV-stråling
• hyppig soling i solarium
• fenotypiske egenskaper (hud- og hårfarge).

Omtrent 10 % av alle melanomer er familiært betinget. Nedsatt motstandskraft i huden mot skadelige påvirkninger kan være genetisk betinget.

Mutasjoner i enkelte kromosomer og manglende evne til å korrigere kromosomforandringer spiller en viktig rolle.

TIPS til artikkel:
Vakkert solbrunhud og vår helse: Hvordan få en sunn brunfarge?

En av risikofaktorene for føflekkreft er solbrenthet i barndommen.

Barn som brenner seg mer enn én gang før de fyller 12 år, har 3,6 ganger høyere risiko for å utvikle føflekkreft.

I det følgende beskriver vi kort de positive og negative effektene av sollys. Sollys har stor innvirkning på miljøet. Det består av synlig (50 %), infrarød (45 %) og ultrafiolett (5 %) stråling.

Den ultrafiolette (UV) delen av solspekteret er svært viktig for mange prosesser i naturen. Den er delt inn i:

• UVA-stråling - forårsaker aldring av huden.
• UVB-stråling - forårsaker soling og svie i huden.
• UVC-stråling - når nesten ikke jordoverflaten fordi den filtreres av atmosfæren.

Hvilke effekter har ultrafiolett stråling på kroppen vår?

I små doser er ultrafiolett stråling nødvendig for omdannelsen av vitamin D i huden. Større mengder UV-stråling forårsaker imidlertid ulike forandringer i huden:

• akutt - rødhet, betennelse, overoppheting.
• subakutt - fotodermatose
• kronisk - fotoaldring, karsinogenese

TIPS til artikkel:
Vitamin D og dens effekter. Vår helse, sterke bein og sterkt immunforsvar?

Den alvorligste skadevirkningen av UV-stråling er risikoen for karsinogenese. UV-stråling bremser celledelingen, inaktiverer intracellulære enzymer og induserer mutasjoner.

UV-stråling regnes som den viktigste faktoren i utviklingen av melanom og ikke-melanom hudkreft. Personlige faktorer spiller en viktig rolle i utviklingen:

• hudtype
• fuktighet i huden
• type og dose av UV-stråling
• alder
• eksponeringsmetode
• anatomisk posisjonering

Blant de ytre faktorene er høyde over havet, breddegrad, strålingsrefleksjon, vind, luftfuktighet og lufttemperatur viktige bidragsytere til sykdomsutviklingen.

Et eksempel på en typisk føflekkreftpasient er en kontoransatt som ikke eksponeres for UV-stråling regelmessig, men som jevnlig drar på ferie til sjøen. Han liker også å slappe av ved sjøen om vinteren.

Gjentatt og uprofesjonell bruk av kunstige UV-strålingskilder (solarium med UVA-kilde, bruk av UVA i forbindelse med lysbehandling) anses å være en av risikofaktorene.

Bruk av solarium er svært populært. I dag ønsker alle å være vakkert solbrune året rundt. I tillegg til en vakker solbrun hud får vi også flere bivirkninger av solarium:

• forbrenning av huden
• fototoksiske reaksjoner på legemidler
• polymorfe lysutbrudd
• utvikling eller tilbakefall av porfyri
• induksjon av malignt melanom

Regelmessige solariebrukere har tre ganger større risiko for å utvikle føflekkreft enn andre.

Blant risikofaktorene er en persons fenotype av stor betydning. De mest risikable typene mennesker:

• lys hudfototype (fototype I og II)
• lys hårfarge (blond, rød)
• lys øyenfarge (grønn, blå)

Tabell: Kjennetegn ved hver fototype

Det skilles mellom følgende former for malignt melanom:

Lentigo maligna melanom (LLM)

Lentigo maligna melanom utgjør ca. 5-15 % av tilfellene. Det forekommer hos eldre mennesker (60-70 år) og er vanligvis lokalisert til hodet, halsen og deler av ekstremitetene som er eksponert for sol.

Sykdomstypen kjennetegnes av langsom vekst (5-20 år) og viser seg som uregelmessig pigmenterte og utydelige flekker. Malign transformasjon kjennetegnes av mørkebrune til svarte uregelmessige pigmenteringer.

Prognosen er relativt gunstig.

Melanom med overfladisk spredning (SSM)

Melanom med overfladisk spredning er den vanligste formen for melanom. 60-70 % av alle diagnostiserte melanomer i huden er av denne typen. De fleste tilfellene diagnostiseres mellom 40 og 50 år.

Hos begge kjønn forekommer det hovedsakelig på ryggen, og hos kvinner på bena.

I begynnelsen dannes det gradvis ujevnt fargede lesjoner på huden. Det ser ut som en gradvis voksende flekk eller plakk. Den er vanligvis mer enn 6 mm i diameter.

Denne typen melanom kjennetegnes av ulike farger (brun, rosa, grå, hvitaktig).

Nodulært melanom (NM)

Nodulært melanom er den nest vanligste typen malignt melanom. Det utgjør 15 til 30 % av alle melanomer. Det forekommer mellom 50 og 60 år. Det rammer hovedsakelig menn. Det kan forekomme hovedsakelig på overkroppen og bena.

Det vokser raskt på klinisk uforandret hud.

Det er en uregelmessig pigmentert halvkuleformet kul eller papel av varierende størrelse. Den har en glatt overflate, skaller ikke av, eroderer raskt og blør ved minimalt traume. Fargen kan være brun, svart eller rosarød.

Den metastaserer raskt og dannes hovedsakelig i regionale knuter, lunger, hjerne, lever, bein og hud. Prognosen er ikke gunstig.

Akralt lentiginøst melanom (ALM)

Akralt lentiginøst melanom utgjør ca. 2-8 % av melanomtilfellene og forekommer i håndflater, fotsåler, neglesenger og slimhinner.

I de tidlige stadiene ser det ut som en flat, flekkete, uregelmessig pigmentert lesjon. Lesjonen kan være dekket av hyperkeratose og er dermed maskert.

Under neglen ligner den på blødningsforandringer. På føttene kan den forveksles med en melanocyttisk nevus, lesjon, blemme eller vorte. Akrale lokaliserte melanomer blir ofte glemt, og dessverre blir de ofte diagnostisert sent.

Subungualt malignt melanom Subungualt malignt melanom påvirker negleleiet. Det diagnostiseres ofte sent. I de fleste tilfeller behandles det som onykomykose. I noen tilfeller feildiagnostiseres det som subungual blødning etter en ulykke (små sko, snubling).

Hva er de andre variantene av malignt melanom?

Amelanotisk malignt melanom (AMM)

Diagnosen er svært vanskelig å stille. Denne typen melanom er mer aggressiv enn pigmenterte svulster. Prognosen er dårlig.

Desmoplastisk malignt melanom Det er svært sjeldent og vanskelig å diagnostisere. Pigmentet er ofte fraværende.

Malignt melanom i svangerskapet I svangerskapet er det en økt produksjon av hormoner. Hormonene stimulerer melanocyttene til å produsere pigment. Mørkere pigmenterte lesjoner oppstår. Noen ganger forsterkes allerede eksisterende maligne lesjoner.

Graviditet påvirker ikke overlevelsen eller sykdomsforløpet for pasienter som får diagnosen melanom. Pasientene trenger ikke å bekymre seg for økt risiko for lymfeknutemetastaser.

Hvordan ser malignt melanom ut?

Malignt melanom kjennetegnes av

• Størrelse - Svulsten er vanligvis større enn 6 mm og sprer seg og dekker et stadig større område.
• Form - Den vanlige marginen krøller seg og utvikler fremspring eller fordypninger.
• Farge - mørkfarging til svartfarging er vanligst.
• Overflate - Det dannes skjell, erosjoner og skorper.

Diagnostisering av sykdommen er svært viktig. Når melanom diagnostiseres på et tidlig stadium, er prognosen for sykdommen vanligvis gunstig.

Ved diagnostisering av malignt melanom må vi først og fremst fokusere på sykehistorien, med fokus på:

• forekomsten av føflekkreft
• metoden for soling
• informasjon om gjentatt soleksponering
• soling i solarium
• invasiv prosedyre utført i det berørte området

I neste trinn er det viktig å vurdere lesjonens form og størrelse. Deretter utføres en palpasjonsundersøkelse av lymfeknuter. Legen sjekker hudens kapillærer, håndflater, fotsåler, negler og slimhinner.

For visuell differensialdiagnose brukes ABCDE-algoritmen oftest:

A (asymmetri) - asymmetri av lesjonen

B (uregelmessighet i grensen) - uregelmessighet i grensen

C (fargevariasjon) - ujevn fargesetting

D (diameter) - størrelse over 6 mm

E (evolusjon) - utvikling, forhøyning av lesjonen

ABCDE-algoritmen har flere mangler. I noen situasjoner, for eksempel ved små lesjoner, er den utilstrekkelig.

For å forbedre diagnostiseringen anbefales fortsatt "den stygge andungen"-regelen. Alle individer har en lignende type føflekk. De er like både klinisk og histologisk.

En nevus er en avgrenset hudforandring som vanligvis skyldes en embryonal utviklingsforstyrrelse.

For å kunne bekrefte det nøyaktige sykdomsstadiet må vi kjenne til sykdommens fulle omfang. Av denne grunn har vaktpostlymfeknuteundersøkelse blitt introdusert i praksis.

Vaktpostlymfadenektomi brukes til tidlig påvisning av klinisk uoppdagbare metastaser. Det er en diagnostisk operasjon som har som mål å oppdage metastaser på et klinisk uoppdagbart stadium.

Vaktpostknutestatus anses som en viktig prognostisk faktor og er avgjørende for indikasjonen for adjuvant systemisk behandling.

Hva er en vaktpostknute?

Vaktpostknuten er det første stedet kreftceller fra primærsvulsten når via lymfesystemet.

Hvordan diagnostiseres melanom hos barn?

Melanom hos barn er vanligvis amelanotiske, regelmessige, monokromatiske og mindre enn 6 mm store. Den modifiserte ABCD-algoritmen brukes.

A (amelanotisk)

B (blødende, ujevn)

C (jevn farge)

D (de novo-utvikling, hvilken som helst diameter) - nydannet, uavhengig av størrelse

Dermatoskopi

I praksis er det mest vanlig å bruke et håndholdt dermatoskop. Denne undersøkelsesmetoden bruker en ti ganger forstørrelse av lesjonen.

Takket være forstørrelsen kan legen bedre bestemme arrangementet av pigment i de melanocyttiske formasjonene, kapillærenes oppførsel og oppdage tilstedeværelsen av inflammatoriske manifestasjoner. Hovedmålet med dermatoskopisk undersøkelse er å skille:

• melanocytære lesjoner fra ikke-melanocytære lesjoner.
• godartede lesjoner fra ondartede lesjoner

For tiden brukes metoden for digital dermatoskopi. Denne undersøkelsen gjør det mulig å bevare det dermatoskopiske bildet, gjennomgå det og sammenligne endringer over tid. Pigmentering vurderes ved hjelp av matematisk analyse.

Skanning av hele kroppen

En av de nyeste diagnostiske metodene er skanning av hele kroppen. Det er en ikke-invasiv metode som hovedsakelig brukes på pasienter med høy risiko for å utvikle malignt melanom.

Interessen for denne undersøkelsen øker også blant ikke-risikopasienter.

Hva er målet med denne metoden?

Hovedformålet med undersøkelsen er å påvise nye eller markant makroskopisk endrede melanocyttmanifestasjoner i huden. Denne undersøkelsesmetoden er bare meningsfull ved gjentatte pasientundersøkelser fordi den sporer endringer over tid.

Histologisk diagnose av melanom

Enhver mistanke om melanom bør være en indikasjon for kirurgisk fjerning og histologisk diagnose. Histologisk undersøkelse er nøkkelen til diagnosen.

Resultatet av den histopatologiske undersøkelsen av den fjernede svulsten må inneholde en makroskopisk beskrivelse av lesjonen, som inkluderer:

• lengde
• bredde
• tykkelse
• tilstedeværelse av blødning
• skorper
• symmetri
• farge
• lokalisering

Det histologiske bildet varierer mellom de ulike melanomtypene, men generelt er det noen fellestrekk som viser at lesjonen er ondartet.

Disse kjennetegnene omfatter asymmetri i lesjonens omriss og plassering, uskarpe kanter eller dannelse av uregelmessige reir av tumorceller av ulik størrelse.

De grunnleggende kravene til histologisk undersøkelse av melanom omfatter:

• tumortykkelse i mm (Breslow-verdi)
• antall mitoser per 1 mm2 for svulster med en tykkelse på mindre enn 1 mm
• vurdering av tilstedeværelse/fravær av ulcerasjoner
• vurdering av tilstedeværelse/fravær av regresjon
• bredde på sikkerhetsmarginen

Sykdomsforløpet og prognosen avhenger av utviklingen av primærsvulsten.

De grunnleggende histopatologiske parametrene for å lære alvorlighetsgraden av melanom inkluderer:

• tumortykkelse - også kalt Breslow-verdien
• invasjonsdybde - en vurdering av hvor dypt svulsten har trengt inn i huden
• overfladisk ulcerasjon - oppstår spontant
• mitoseindeks - antall mitoser pr. 1 mm2
• sentinel node-status - metastaser i denne knuten forverrer prognosen for sykdommen betydelig.

I praksis skiller man mellom to faser av tumorvekst:

1. Horisontal-radial vekstfase - Atypiske melanocytter trenger inn i de høyere lagene av epidermis og epidermale områder fjernt fra stedet for primær melanocyttproliferasjon. Det dannes kloner med ulik vekst- og melaninproduksjonshastighet.
2. Vertikal vekstfase - Celler fra en av klonene trenger inn i mosaikken og fortsetter å spre seg. Biologisk ugunstige tumoregenskaper er forbundet med vertikal vekst.

Clark et al. introduserte en prognostisk-histologisk klassifisering basert på graden av invasjon:

• Stadium I-invasjon - Tumorcellene befinner seg kun i epidermis over basalmembranen.
• Stadium II-invasjon - Tumorceller trenger gjennom basalmembranen og inn i stratum papillare.
• Stadium III-invasjon - Tumorcellene når grensen mellom stratum papillare og stratum reticulare.
• Stadium IV invasjon - Tumorceller trenger inn mellom kollagenfibrene.
• Invasjonsstadium V - Tumorcellene trenger inn under det dermale fettvevet.

Dermis består av:

• Stratum reticulare - løs sammenvoksing med underhuden, tett kollagent bindevev.
• Stratum papillare - klar, bølget avgrensning mot overhuden, sparsomt med kollagent bindevev