Behandling av perioral dermatitt: medisiner, lokalbehandlinger, kremer, geler og annet

Vellykket behandling er først og fremst avhengig av innledende pasientopplæring. Pasientopplæringen omfatter særlig fjerning av den utløsende årsaken. Hvis den utløsende faktoren er topisk bruk av kortikosteroider, kan brå seponering av disse føre til en "rebound-effekt". Pasienten må informeres om dette fenomenet.

Noen eksperter anbefaler en strategi som går ut på å gradvis redusere hyppigheten av topisk kortikosteroidbruk. Et annet alternativ er å gå over til 1 % hydrokortison.

En annen anbefaling er å slutte å bruke kosmetiske produkter. I det minste bør bruken av dem reduseres til et minimum (nullbehandling). Det dreier seg hovedsakelig om fuktighetskrem, sminke, fete nattkremer osv.

Det anbefales å vaske ansiktet kun med rent vann. Pasienter bør unngå bruk av fluorholdige pastaer eller munnskyllevann. Tørkekompresser som svart te eller furuvann er egnet i begynnelsen.

For å oppnå en vellykket behandling bør man ikke bare gå til regelmessige kontroller, men også følge terapeutiske og forebyggende tiltak.

Aktuell behandling

I milde tilfeller anbefales vanligvis såkalt individuell lokalbehandling. Ivermektin, metronidazol og erytromycin ser ut til å være de mest egnede legemidlene. De bør brukes i form av gel, lotion eller krem.

Tabell: Effekter av ulike lokalt påførte legemidler

1. Ivermektin

Ivermektin tilhører gruppen makrosykliske laktoner, en undergruppe av avermektiner, og er i dag et av de mest brukte antiparasittære legemidlene.

Det er preget av antiparasittiske og antiinflammatoriske effekter. De antiinflammatoriske effektene er et resultat av hemming av produksjonen av inflammatoriske cytokiner. Det øker aktiveringen av antiinflammatoriske cytokiner.

Mekanismen for den antiparasittiske virkningen av ivermektin ligger i blokkering av nevromotorisk overføring av eksitasjoner hos parasitter.

I parasittens spiserør påvirkes glutamatreseptorer som er forbundet med kloridkanalen. Bindingsstedene for nevrotransmitteren γ-aminosmørsyre (GABA) over nervesynapsen blokkeres. Dette fører til en økning i cellemembranens permeabilitet for kloridioner med hyperpolarisering av cellen.

Resultatet er lammelse av spiserøret, utsulting til parasittens død.

Dosering og bruk

Preparatet påføres én gang daglig (helst om kvelden). Pasienten må være tålmodig under behandlingen. Behandlingen kan vare i opptil 12-16 uker. Hvis betennelsessymptomene ikke reduseres i løpet av tre måneder, bør behandlingen avsluttes.

Kremen påføres huden i ertestore mengder på panne, hake og nese og smøres ut i et tynt lag.

Bivirkninger av lokalt påført ivermektin inkluderer:

• svie
• irritasjon
• kløe
• tørrhet i huden

2. Metronidazol

Metronidazol er et derivat av nitroimidazol. Det har antimikrobielle og antiprotozoale effekter. Det trenger lett gjennom cellemembranen til encellede organismer.

Det trenger ikke inn i menneskeceller.

Metronidazol er effektivt ved noen svært inflammatoriske former for perioral dermatitt. Det antas at det har en antibakteriell og betennelsesdempende effekt i behandlingen. I noen tilfeller er det nødvendig å kombinere metronidazol med systemiske antibiotika.

I dermatologi brukes det i form av en løsning, gel, suspensjon eller krem.

Virkningsmekanismen er basert på:

• undertrykkelse av bakteriefloraen
• reduksjon av antall og aktivitet av Demodex-midd
• undertrykkelse av den inflammatoriske reaksjonen
• hemming av frie radikaler

Anvendelse

Påfør på de berørte områdene to ganger daglig i et tynt lag. Huden må vaskes og tørkes før påføring.

Vanlige bivirkninger inkluderer:

• tørr hud
• rødhet
• kløe
• ubehagelige opplevelser på huden (svie, smerte, brennende følelse)
• hudirritasjon
• forverring av symptomene på sykdommen

3. Antibiotika som brukes lokalt

Antibiotika som brukes lokalt, kjennetegnes først og fremst av sin antimikrobielle effekt. Deres terapeutiske betydning ligger først og fremst i deres evne til å undertrykke den mikrobielle floraen.

Denne basen (vehikelet) kan imidlertid forårsake uønsket rødhet, flassing og svie. Topikale antibiotika er ikke egnet for langvarig bruk på grunn av risikoen for resistens.

De har den fordelen at de kan kombineres med andre aktuelle og generelle legemidler. Kombinasjon med generelle antibiotika anbefales ikke, da en slik kombinasjon kan øke risikoen for bakteriell resistens. For tiden er de mest brukte preparatene de som inneholder erytromycin og klindamycin.

4. Azelainsyre

Azelainsyre er en mettet dikarboksylsyre som finnes i hvete, bygg og rug, og som også produseres av gjærsoppen Malassezia furfur.

I praksis brukes den hovedsakelig til behandling av akne. Azelainsyre kjennetegnes av følgende effekter:

• komedolytisk
• antibakteriell
• betennelsesdempende

Den nøyaktige virkningsmekanismen til azelainsyre er ikke klarlagt, men det antas at virkningsmekanismen ligger i dens evne til å normalisere forstyrret hudkorning, hemme bakterievekst og redusere betennelse.

De vanligste bivirkningene av azelainsyre inkluderer:

• kløe
• svie
• rødhet

Azelainsyre har ingen teratogene eller mutagene effekter og virker ikke fotosensibiliserende.

5. Adapalen

Adapalen tilhører tredje generasjon av retinoider. Retinoider er derivater av retinol (vitamin A). De ulike generasjonene av retinoider er forskjellige med hensyn til virkning, stabilitet og irritasjonspotensial. Adapalen (et derivat av naftoesyre) ble introdusert i 1996.

Det brukes hovedsakelig til behandling av akne og skiller seg fra andre retinoider ved følgende egenskaper:

• større stabilitet
• lavere irritabilitet
• mer stabil i forhold til sollys
• den lipofile strukturen gjør at den i større grad trenger inn i talgfolliklene.

Det brukes til behandling av perioral dermatitt hovedsakelig for sin evne til å redusere inflammatoriske hudmanifestasjoner (papler, pustler). Det har komedolytiske, keratolytiske, antiinflammatoriske og selvstatiske effekter.

I menneskekroppen virker det ved hjelp av følgende mekanismer:

• det påvirker celledeling (hemmer)
• påvirker keratiniseringsprosessen og betennelsesreaksjoner
• hemmer den kjemotaktiske og kjemokinetiske reaksjonen til leukocytter
• hemmer lipooksidasjon av arakidonsyre

Bivirkninger:

• rødhet
• tørrhet
• kløe
• svie

Bivirkninger av aktuelle retinoider oppstår hovedsakelig i begynnelsen av behandlingen. Hvor ofte de oppstår og hvor alvorlige de er, avhenger av følgende faktorer:

• type og konsentrasjon av det aktuelle retinoidet
• metoden for påføring
• hudtype
• bruk av fuktighetskrem
• eksponering for ytre miljøfaktorer (sollys, kald vind, varmt og fuktig miljø).

Aktuelle retinoider skal ikke brukes under graviditet, amming eller til barn under 12 år.

6. Aktuelle soppdrepende midler

Denne gruppen inkluderer: natamycin, nystatin, klotrimazol, ketokonazol, terbinafin og ciklopiroksolamin. Aktuelle soppdrepende midler kombineres vanligvis med andre behandlinger. Ketokonazol er egnet for samtidig behandling av perioral og seboreisk dermatitt.

Jarischs oppløsning og perioral dermatitt

For lokal behandling av perioral dermatitt er Jarischs løsning (solutio Jarisch) ofte nødvendig for pasienter. Det aktive stoffet i løsningen er borsyre. Det har antipruriginative, milde desinfiserende, antiinflammatoriske og keratoplastiske effekter. Det brukes til å berolige irritert hud overfladisk.

Bivirkninger av borsyre oppstår hovedsakelig ved upassende og langvarig bruk. Det er en risiko for akkumulering av borsyre i menneskekroppen.

Bor inntas også fra matvarer som grønnsaker, appelsiner, druer og frokostblandinger. Omtrent 100 milligram bor per dag inntas på denne måten. Borforbindelser og borsyre bør ikke brukes til barn under 10 år på grunn av deres kumulative toksisitet og økte giftighet.

Unntaket er svært kortvarig administrering på små områder i lave konsentrasjoner på opptil 3 %.

Hva er symptomene på forgiftning?

Følgende tabell gir eksempler på akutt og kronisk forgiftning:

Systemisk behandling

Ved alvorlige former for oral dermatitt anbefales systemisk behandling.

Følgende preparater brukes i systemisk behandling:

1. antibiotika: tetracykliner (doksycyklin, minocyklin), makrolider (erytromycin, azitromycin)
2. nitroimidazoler - metronidazol
3. kortikosteroider
4. retinoider (isotretinoin)

1. antibiotika

Tetrasykliner

Tetrasykliner er førstevalg ved systemisk behandling av perioral dermatitt. Doksysyklin brukes ofte.

Patofysiologien til de inflammatoriske lesjonene ved perioral dermatitt er delvis en manifestasjon av en nøytrofil-mediert prosess. Doksycyklin har vist seg å hemme nøytrofil aktivitet og noen proinflammatoriske responser.

Dosering

Ved behandling av perioral dermatitt brukes den lave dosen i et langtidsregime. Det anbefales en dose på 100 mg én gang daglig over en periode på 3 til 4 måneder.

Bivirkninger

Tetrasyklin-antibiotika har flere bivirkninger, og det er derfor viktig med pasientopplæring. Bivirkningene omfatter blant annet:

• teratogenisitet
• kan forårsake misfarging av tennene
• lysømfintlighet
• vaginal candidiasis
• dårligere toleranse for mage-tarmkanalen (kvalme, epigastriske smerter, diaré).

Metode for bruk:

Doksycyklinholdig produkt bør tas etter eller under måltider. Det bør tas med jevne mellomrom med tilstrekkelig væske. Det bør ikke tas sammen med melk. Samtidig inntak av melk, meieriprodukter og stoffer som inneholder to- og treverdige metaller kan redusere effekten av doksycyklin med opptil 10-30 %.

2. nitroimidazoler - metronidazol

Metronidazol er et 5-nitroimidazolderivat med antiprotozoal og antimikrobiell aktivitet. Det brukes i maksimalt 5-10 dager. Lengre behandlingsperioder med metronidazol anbefales ikke på grunn av bivirkninger.

3. kortikosteroider

Kortvarig oral administrering av kortikosteroider i pulssystemet anbefales ved utpreget inflammatoriske manifestasjoner av sykdommen. Kombinasjon med antibiotika er hensiktsmessig.

4. isotretinoin

Isotretinoin anbefales til behandling av alvorlige former for perioral dermatitt. Det ble opprinnelig brukt til å behandle alvorlige og resistente former for akne.

Isotretinoin tilhører gruppen av førstegenerasjons syntetiske retinoider og har blant annet følgende virkning

• reduksjon av talgsekresjonen
• påvirker proliferasjonen av hårfollikler
• reduksjon av kolonisering av Propionibacterium acnes-bakterier
• undertrykkelse av inflammatoriske manifestasjoner

Isotretinoinbehandling tolereres svært godt, men vi må også være oppmerksomme på mulige bivirkninger:

• teratogenisitet og embryotoksisitet
• psykiatriske bivirkninger - depresjon
• komplikasjoner på slimhinner og hud - tørre lepper, tørre neseslimhinner, tynnere hår
• langsom sårheling
• okulære komplikasjoner - tørre øyne, synsforstyrrelser
• nerve- og muskel- og skjelettbivirkninger - hodepine, tretthet, slapphet, muskel- og leddsmerter
• fordøyelsesforstyrrelser - kvalme, mangel på appetitt, oppkast, magesmerter
• pulmonale bivirkninger - bronkospasme, luftveisinfeksjoner, stemmeforstyrrelser
• laboratorieavvik - endringer i lipidmetabolismen, økt sedimentering av røde blodlegemer, endringer i sukkernivået
• andre bivirkninger (forstyrrelser i menstruasjonssyklusen)