Puerperale infeksjoner (etter fødselen): Hvorfor oppstår de og hva er symptomene?

Puerperale infeksjoner oppstår hos kvinner etter fødselen og forårsakes av bakterier som infiserer livmoren og omkringliggende organer i løpet av de første 6 ukene.

Infeksjon kan også oppstå etter spontan eller provosert abort.

Postpartum-infeksjoner rammer kvinnens kjønnsorganer og området rundt, og viser seg ved en temperaturøkning på over 38 °C.

I dag er de sjeldnere enn før, takket være desinfeksjon og bedre hygiene under og etter fødselen.

Sannsynligheten for infeksjon etter fødselen avhenger av type fødsel:

Vaginal fødsel utgjør omtrent 1-3 % risiko.

Etter fødselen av et barn eller etter en spontanabort er livmorhalsen utvidet. Dette gjør det lettere for bakterier å stige opp og komme inn i livmoren fra skjeden. Bakterier kan også komme inn gjennom mindre skader i fødselskanalen.

Et planlagt keisersnitt som utføres før fødselen starter, utgjør en risiko for 5-15 % av kvinnene.

Infeksjon i såret etter keisersnitt forekommer hos 3-5 % av kvinnene. Bakterier kommer inn i såret og forårsaker infeksjon.

Keisersnitt utført etter at fødselen har startet, når det var nødvendig med akutt fødselskirurgi, utgjør den høyeste risikoen av alle de andre, med 15-20 %.

Risikofaktorene er som følger:

• vaginal infeksjon
• langvarig fødsel
• for tidlig utslipp av fostervann
• betennelse i fostersekken
• intrauterin fosterovervåkning
• fødselsskader
• keisersnitt
• overdreven blødning etter fødselen
• gjentatte vaginale undersøkelser under fødselen
• at deler av morkaken blir igjen i livmoren etter fødselen

Andre risikofaktorer som er uavhengige av fødselen er:

• anemi
• fedme
• underernæring
• lav pubertetsalder hos kvinner og jenter, uavhengig av lengden på fødselen
• urinveisinfeksjoner
• HIV

Puerperal sepsis, populært kalt postpartum blodforgiftning, er en av de mest kjente infeksjonssykdommene i puerperiet.

Det er en svært ubehagelig og farlig infeksjon for moren, og en av de vanligste dødsårsakene hos kvinner etter fødsel på verdensbasis.

Klassifisering av fødselsbetennelse i henhold til lokalisering

Vulva og vagina

• Barselsår oppstår når det er vanskelig å lege skader i skjeden og perineum, noen ganger i form av et sår. Det er en defekt i slimhinnen som skyldes nedbrytning av vev. Det påvirker de dypere lagene og er forbundet med betennelse.

Livmor

• Endometritt er en infeksjon i livmorslimhinnen som oftest oppstår i forbindelse med morkakeløsning, etter for tidlig ruptur av fosterhinnene, men også etter keisersnitt.
• Myometritt er en betennelse som har spredt seg til livmorens muskulatur.
• Parametritt er en infeksjon rundt livmoren som oftest oppstår etter skade på livmorhalsen med spredning av infeksjonen til området rundt, for eksempel mellom endetarmen og skjeden.

Eggstokker og eggledere

• Adnexitt er en betennelse som påvirker egglederne og eggstokkene.

Bukhinnebetennelse

• Bukhinnebetennelse er en betennelse i bukhinnen i bekkenet og følger ofte etter en betennelse i eggstokkene og egglederne.
• Diffus bukhinnebetennelse betyr at infeksjonen har spredt seg og at betennelsen har rammet hele bukhinnen. Som følge av betennelsen kan det være puss i bukhulen.

Puerperal septisk tromboflebitt i bekkenet

Dette er en relativt sjelden tilstand som består av vedvarende feber og betennelse i bekkenområdet som ikke responderer på antibiotikabehandling. Som et resultat av betennelsen blir venene betente og ledsages av dannelse av blodpropper.

Puerperal tromboflebitt i eggstokkens vener

Dette er svært sjeldent og innebærer betennelse i de overfladiske venene med dannelse av blodpropper i eggstokkvenene.

Puerperal sepsis og obstetrisk septisk sjokk

Dette er en av de svært alvorlige sykdommene som truer kvinnens liv.

Sepsis betyr blodforgiftning og skyldes en plutselig og massiv kolonisering av mikrober og deres toksiske effekt på blodomløpet.

Den toksiske effekten påvirker vevet, som dermed ikke får tilstrekkelig blodtilførsel, noe som fører til celleskade eller vevsdød.

Postpartum sepsis er en vanlig konsekvens av illegale aborter.

Årsaken til infeksjoner etter fødselen er mangelfull hygiene eller desinfeksjon under fødselen, etter fødselen eller etter spontanabort.

Infeksjoner sprer seg på to måter, enten via fødselskanalen mot eggstokkene til bukhinnen, eller via lymfe- eller blodveien til hele kroppen.

Infeksjoner etter keisersnitt er vanligere enn etter spontane fødsler.

Den vanligste infeksjonen er nosokomial infeksjon, også kalt sykehusinfeksjon, som er en infeksjon som oppstår i forbindelse med innleggelse på sykehus.

Smittestoffet kan også komme fra vaginal- eller tarmfloraen.

De vanligste smittestoffene er:

• Gram-positive streptokokker
• Enterokokker
• Stafylokokker
• Peptokokker
• Klostridier
• E. coli
• Klepsiella
• Herpes simplex-virus

Morkakeløsning, traumer, perineale snitt eller skader på livmorhalsen under fødselen kan være infeksjonsstedet.

Puerperal sepsis og obstetrisk septisk sjokk forekommer ofte ved illegale aborter.

Urinveisinfeksjoner, sårinfeksjoner og mastitt kan også være årsaker til sepsis.

Forebygging av infeksjoner etter fødselen

Opprettholdelse av hygiene og sterilitet under fødselen er viktig for å forebygge infeksjoner etter fødselen.

Etter fødselen er det nødvendig å:

• opprettholde hygienen
• hyppig skifte av bind
• håndvask før og etter skifting av bind
• hyppig og rettidig amming av det nyfødte barnet
• rikelig med mosjon
• regelmessig tømming

Antibiotika gis profylaktisk hos risikopasienter. Risikoen oppstår når fostervannet tømmes 12 timer før fødselen eller 6 timer før fødselen og temperaturen stiger etterpå, ved langvarig fødsel, ved stort blodtap, ved diabetes melitus.

Antibiotika gis profylaktisk for å unngå påfølgende infeksjonsrisiko når:

• positive vaginale og rektale prøver
• ved fødsel før 37. svangerskapsuke
• utflod av fostervann som varer i mer enn 18 timer

Det kan ta flere dager før de første symptomene viser seg. De er ikke alltid umiddelbart synlige under sykehusoppholdet og kommer først etter utskrivelsen.

Symptomene avhenger av når infeksjonen startet, hvor den har beveget seg og hva slags betennelse det er snakk om. Om det er en lokal infeksjon eller sepsis som har beveget seg ut i kroppen.

Symptomer på infeksjon etter fødselen er blant annet

• Sår etter fødselen som gror dårlig
• Betent hud med hevelse og puss
• Ømhet i såret der keisersnittet ble utført
• Kløe i sårområdet
• Feber, smerter i nedre del av magen
• Illeluktende lochia (utflod fra livmoren etter fødselen) eller illeluktende vaginal utflod som kan inneholde blod
• blekhet
• hodepine
• Smerter i mage og bekken
• Tap av matlyst
• Økt hjertefrekvens
• Følelse av kvalme og ubehag
• Ved urinveisinfeksjon er hyppig vannlating, smerter og kniping ved vannlating typisk.

Symptomer ved spesifikke betennelser etter fødsel

Endometritt - betennelse i livmorslimhinnen

• Temperaturøkning til over 38 °C eller mer
• Økt antall leukocytter i blodbildet
• CRP - inflammatoriske parametere
• Smerter i nedre del av magen
• Ømhet i livmoren
• Illeluktende utrenskninger og blødninger
• Purgatorieutstryk er positivt
• Livmorsmerter, som kan lokaliseres i henhold til den delen der betennelsen er lokalisert

Myometritt, myometritt - betennelse i livmorens muskler

• Forverring av symptomene på endometritt
• Kulderystelser, skjelving
• Oppløsninger som inneholder puss
• Smerter i hele livmoren
• Generell forverring av helsetilstanden

Parametritt, parametritt - betennelse i livmorens leddbånd

• Kulderystelser, skjelving
• Høye temperaturer
• Økt antall leukocytter i blodet
• Økning i CRP - inflammatoriske parametere
• Smerter i nedre del av magen som skyter ut i lårene, kramper
• Hyppig trang til å urinere
• Generell forverring av tilstanden

Adnexitt - betennelse i egglederen og eggstokken

• Økning i temperatur
• skjelving
• Kulderystelser
• Økt puls
• Subileose - smerter og kramper i underlivet som oppstår ved delvis forstyrrelse av tarmpassasjen
• Blodprøvetaking viser forhøyede verdier av leukocytter og CRP, noe som indikerer pågående betennelse

Pelveoperitonitt - betennelse i bukhinnen i bekkenet

• Høy økning i kroppstemperaturen
• Kulderystelser, skjelving
• Økt puls
• Oppkast
• Forstyrrelser i tarmbevegelsene
• Symptomer på bukhinnebetennelse
• Smerter ved vaginal undersøkelse
• Dislokasjon av Douglas-rommet - rommet mellom livmoren og endetarmen
• Økte betennelsesparametere ved blodprøvetaking

Diffus bukhinnebetennelse - hele bukhinnen er påvirket av betennelsen

• smerter i buken
• Symptomer på bukhinnebetennelse
• feber
• Økt puls
• Paralytisk ileus - tarmobstruksjon forårsaket av lammelse av musklene i tarmveggen:
  • Magesmerter
  • Forstoppelse
  • Oppkast
  • kvalme
  • oppblåst mage
• Forverring av hele tilstanden
• Hippokratisk ansikt - ansiktet er innsunket med fremspringende kinnben, spiss nese og kaldsvette i pannen.

Puerperal septisk tromboflebitt i bekkenet - vedvarende betennelse fører til infeksjon i veneveggen med påfølgende dannelse av blodpropp.

Mistanke oppstår når bekkeninfeksjonen vedvarer etter 5 dagers intensiv antibiotikabehandling. Ofte gis en trippelkombinasjon av antibiotika. Diagnosen avklares først etter CT eller MR.

Symptomer som ligner på endomyometritt eller avgrenset peritonitt.

• Feber
• smerter og spenninger i underlivet, bekkenet eller endetarmen
• vaginal blødning
• utflod fra skjeden
• tretthet
• oppblåsthet
• forstoppelse

Tromboflebitt i eggstokkvenene er svært sjelden. Når eggstokkvenene blir betente, dannes det blodpropper som tetter igjen blodårene.

Blodproppen kan direkte tilstoppe eggstokkvenen og føre til at den skades eller dør, eller den kan forflytte seg videre nedover i blodbanen og inn i kroppen.

Symptomene oppstår 3 til 5 dager etter keisersnittet.

• feber
• Kvalme og oppkast
• Subileus - forstyrrelse i tarmpassasjen
• Smerter i nedre del av magen på høyre side

Forebygging er en vaginalprøve som utføres i 34.-36. svangerskapsuke for å fange opp infeksjonen tidlig. Hvis infeksjonen bekreftes, gis det antibiotika for å forebygge senere infeksjoner etter fødselen.

Undersøkelser for å fastslå diagnosen

• Det innhentes en anamnese fra kvinnen, som gir mange ledetråder
• Viktig informasjon som f.eks:
  • tidspunkt for fødsel eller spontanabort
  • om fødselen skjedde ved keisersnitt eller spontan fødsel
  • hva som var fosterets gestasjonsalder
  • hvordan fødselen foregikk
  • eventuelle komplikasjoner under svangerskapet og fødselen
• etterfulgt av en gynekologisk undersøkelse med observasjon av lochia eller overdreven vaginal blødning.
• Blodprøver og laboratorieundersøkelser utføres. Blodprøvetaking for sedimentering, blodtelling for å overvåke antall hvite blodlegemer, inflammasjonsparametere, leverfunksjonstester, kreatinin, urea, blodionverdier, hemokoagulasjon og urinanalyse.
• Sårpinne og dyrkning av lochia
• Oppfølging av postoperative sår etter keisersnitt
• Sonografisk undersøkelse av abdomen og bekkenet
• Røntgenundersøkelse av lungene
• Eventuelt CT, MR
• EKG

Forløpet avhenger av infeksjonstypen, betennelsesstedet og organismens immunitet.

Etter et keisersnitt er risikoen for infeksjon 10-30 ganger høyere enn ved en normal fødsel.

Forløpets form

• Den akutte formen utvikler seg i løpet av 3-7 dager og viser seg ofte ved septisk feber, frysninger, økt puls, lavt blodtrykk, blåaktig misfarging av fingrene og, hvis leveren er påvirket, en lett gulfarging av huden og det hvite i øynene.
• Den kroniske formen utvikler seg langsomt og kan vare i 3 til 6 uker.

Hvis det kommer puss i såret, må såret åpnes og pusset dreneres.

Hvis betennelsen er mer alvorlig og muskellaget som beskytter muskelen er påvirket, er det nødvendig med operasjon, etterfulgt av skylling to til tre ganger om dagen. Hvis betennelsen ikke behandles, kan det dannes pussavleiringer i lunger, lever, slimhinner, nyrer og hjerne.

Septisk sjokk er den alvorligste komplikasjonen etter fødsel.

Det viser seg ved høye temperaturer over 38 °C, lavt blodtrykk og høye verdier av betennelsesmarkører ved blodprøvetaking.

Forverret betennelse kan føre til lungeødem (hevelse i lungene) med høy risiko for lungeemboli (blokkering av lungekamrene med blodpropp) og hjertestans.

Toksisk sjokksyndrom forårsaket av gule stafylokokker (Staphylococcus aureus).

Sykdomsforløpet er raskt og begynner med høy feber, blodtrykksfall, høy puls over 160 per minutt, rennende diaré, muskelsmerter og nyresvikt.

Hva mer må du være oppmerksom på?

Hvis moren har hatt en barselinfeksjon, må også den nyfødte følges opp og overvåkes for mistanke om sepsis (blodforgiftning).

For tidlig sprengning av fosterhinnene, feber hos mor under fødselen, chorioamnionitt (infeksjon i fosterhinnene og infeksjon i fostervannet) er høy risiko for neonatal sepsis.