Behandling av stivkrampe: Legemidler, antibiotika og annen spesialistbehandling

Vellykket behandling av stivkrampe utføres best på intensivavdelingen i samarbeid med flere spesialister, inkludert anestesilege, nevrolog, infeksjonsmedisiner og kardiolog.

De viktigste målene for behandlingen er

• avbrytelse av toksinproduksjonen
• nøytralisering av ubundet toksin
• kontroll av muskelspasmer
• kontroll av dysregulering av det autonome nervesystemet
• riktig timet støttende åndedrettsbehandling.

De siste to tiårene har de viktigste behandlingsmetodene vært kraftig sedering, muskellammelse og kunstig lungeventilasjon.

Avbrytelse av toksinproduksjonen

Behandling av skader

Lokal sårpleie, inkludert kirurgisk sårrensing, er viktig. Fremmedlegemer bør fjernes fra såret. Sårene bør holdes konstant fuktige og holdes åpne.

Dødt og nekrotisk vev bør også fjernes kirurgisk.

Antimikrobiell behandling

Antimikrobielle midler gis ofte til pasienter med stivkrampe, men spiller sannsynligvis bare en relativt liten rolle i behandlingen. Penicillin, som er effektivt mot de fleste klostridier, anbefales ikke lenger ved stivkrampe. Penicillin, som er en GABA-antagonist (den viktigste nevrotransmitteren i sentralnervesystemet), kan forverre kramper.

Det aktuelle behandlingsalternativet er for tiden intravenøs administrering av metronidazol (500 mg hver 6. time til voksne eller 7,5 mg/kg hver 6. time til spedbarn).

Alternative antibiotika er klindamycin, tetracyklin og vankomycin.

Nøytralisering av ubundet toksin

Dessverre hjelper det ikke å gi et antitoksin som skal inaktivere toksinet som er bundet i CNS. Dette skyldes at tetanospasmin er irreversibelt bundet til vev. Det er bare det toksinet som ennå ikke er bundet, som kan inaktiveres.

Nøytralisering av det fortsatt sirkulerende toksinet før det binder seg til nerveceller, vil forhindre at toksinet sprer seg i CNS og dermed redusere andre symptomer på stivkrampe betydelig. Spesifikk behandling må iverksettes umiddelbart ved mistanke om denne infeksjonen.

Kontroll av muskelspasmer

Massive muskelkramper kan forårsake respirasjonssvikt, kvelning og føre til generell utmattelse.

Provokasjonen av muskelkramper kan reduseres ved å plassere pasienten i et mørkt og stille rom.

Sedasjon og muskelavslapping kan oppnås ved å gi diazepam og andre legemidler fra benzodiazepingruppen (lorazepam eller midazolam), som er like effektive. Selv om disse midlene indirekte kan motvirke effekten av toksinet, gjenoppretter de ikke de forstyrrede hemmende prosessene i CNS.

Hvis krampene ikke kan lindres i tilstrekkelig grad, brukes såkalte nevromuskulære blokkere. Nevromuskulær blokade kan oppnås med kurareformede legemidler. De mest brukte legemidlene er pankuronium og vekuronium.

Behandling av dysregulering av det autonome nervesystemet

Det behandles ved å undertrykke den overdrevne katekolaminfrigjøringen som forårsaker autonom dysfunksjon.

Legemidlene som brukes, er f.eks. lablol eller morfin. Sistnevnte brukes ofte for å kontrollere autonom dysfunksjon samt for å indusere sedasjon og regulere hjertefrekvensen. Andre egnede legemidler er f.eks. atropin, klonidin og epidural bupivikain.

Støtte- og ventilasjonsbehandling

En trakeostomi (en åpning i halsen som gjør det mulig å puste) og overflytting til intensivavdelingen må utføres umiddelbart, før eventuelle kramper begynner.

Trakeostomi bør utføres innen 24 timer etter at diagnosen er stilt hos pasienter som forventes å utvikle mild til moderat stivkrampe.

I første omgang brukes endotrakeal intubasjon (en slange som føres inn i luftveiene gjennom munnhulen). Ved langtids mekanisk ventilasjon bør pasienten ventileres via trakeostomi. Dette gir også bedre suging av slim og forhindrer laryngospasme, som øker dødeligheten.

Det forhindrer også aspirasjon av sekret og kvelning eller gjør det mulig å sette inn ekstra sonder som er nødvendige for ernæring.

Hovedmålet med den støttende behandlingen er å forebygge disse komplikasjonene:

• nosokomiale infeksjoner
• decubitus-sår
• gastrointestinale blødninger
• tromboemboliske hendelser
• trakealstenose

Pasienter med alvorlig stivkrampe er sengeliggende og respiratorbehandlet i lange perioder. Gjennomsnittlig liggetid på intensivavdelinger er ca. 33-40 dager.

Under dette oppholdet får de næring og væske parenteralt, det vil si at de får næringsstoffer direkte i blodårene.

Tilstrekkelig ernæringsstøtte minimerer komplikasjoner forårsaket av underernæring, opprettholder elektrolyttbalansen og forbedrer behandlingen av hjertearytmier.

Forebygging av tromboembolisme innebærer administrering av hepariner, lavmolekylære hepariner eller andre antikoagulantia. Administreringen av disse må ikke utsettes. Liggende pasienter har høy risiko for blodpropp og for at de kommer inn i blodbanen i lungene eller hjernen.