Tromboembolisk sykdom, hvorfor oppstår det, hvordan er det relatert til lungeemboli?

Tromboembolisk sykdom, tromboembolisme, utgjør sammen med akutt koronarsyndrom og hjerneslag en gruppe sykdommer som i betydelig grad truer menneskers helse og liv.

Hjerte- og karsykdommer er basert på risikofaktorer som kan være ukontrollerbare og kontrollerbare.

Hva betyr dette?

Den første gruppen består av ukontrollerbare faktorer, for eksempel økende alder og genetisk predisposisjon. Disse kan vi ikke endre ved hjelp av våre handlinger.

Den andre delen er en gruppe faktorer som vi kan påvirke direkte gjennom våre handlinger, for eksempel mangel på mosjon, overvekt og fedme, røyking, kosthold, psykologisk belastning og generell livsstil.

Det rapporteres at... Tromboembolisme er en av de vanligste dødsårsakene i industrialiserte land.

Den er sjelden i friske befolkninger, og rammer ca. 0,01 % av personer under 40 år og 0,1 % til 0,2 % av befolkningen mellom 40 og 60 år.

Risikoen for tromboembolisk sykdom i en frisk befolkning økes betydelig av ulike situasjoner som oppstår i løpet av livet. Allerede assosierte medfødte og ervervede blødningsforstyrrelser bidrar betydelig.

Følgelig øker multifaktoriell påvirkning forekomsten betydelig. A... Jo flere faktorer som er involvert, desto høyere er frekvensen av å utvikle komplikasjoner.

Tilstrekkelig profylakse har motsatt effekt.

Profylakse = et sett av aktiviteter som skal beskytte mot utvikling av sykdom = beskyttelse mot sykdom.

Effektiv profylakse i tide reduserer risikoen for å utvikle komplikasjoner betydelig.

Det er rapportert at det reduserer forekomsten av dødsfall som følge av tromboembolisme med 50-75 %.

Tromboembolisme er en kombinasjon av to sykdomstilstander, nemlig

1. dyp venetrombose
2. lungeemboli

Sykdommen er altså forårsaket av tilstedeværelsen av en trombe (blodpropp i venene) og embolisering i lungesirkulasjonen.

Hva er dyp venetrombose?

Det kjennetegnes av tilstedeværelsen av en sykelig dannelse av blodpropper (tromber) i venesystemet.

Trombedannelse er vanligst i venene i underekstremitetene, men mindre vanlig er trombedannelse i bekkenområdet, i nyrene eller i venene i overekstremitetene, og også direkte i de store hule venene.

Avhengig av trombosestedet gjelder regelen:

Jo høyere blodproppen dannes, desto høyere er risikoen for lungeemboli.

Trombose er en tilstand med syk blodpropp i blodårene eller i hjertet. Balansen mellom blodpropp og fibrinolyse er forstyrret.

Blodlevring (hemokoagulasjon) skal forhindre blødning ved skade, mens fibrinolyse er prosessen med å løse opp blodpropper.

I intakte blodårer dannes det normalt ikke blodpropper, noe som skyldes at fibrinolyseprosessen er regulert.

Hvis balansen forstyrres, kan to tilstander oppstå:

1. overdreven blodpropp = trombose
2. blødningstilstander = overdreven blødning

Dannelsen av en emboli fremmes av opphopningen av blod i venene i underekstremitetene og endringen i blodstrømmen i dem. Jo høyere opp trombosen oppstår, desto større er risikoen for at blodproppen bryter av.

Det dype venesystemet består kort sagt av store vener som løper rundt arteriene. Blodet kommer inn i dem gjennom sammenløpet av mindre vener og fra de overfladiske delene av menneskekroppen.

Generelt er endringer i hemodynamikken (blodstrømmen), nedsatt koagulering av blodet og forstyrrelser i karveggen involvert i utviklingen av dyp venetrombose.

Pluss den nåværende tilstanden til det fibrinolytiske systemet.

Embolisme og embolisering er...

I videre forstand en tilstand der et fremmedlegeme føres inn i blodårene.

Embolisering oppstår blant annet av følgende årsaker:

• blodpropp (trombe) = tromboembolisme
• fett = fettemboli
• luftemboli
• fostervann (amniotisk væske)
• tumorceller
• fremmedlegeme

Ved tromboembolisme er det en blodpropp som vokser på veggen i en blodåre. Etter at den har løsnet, blir den sendt ut i blodbanen. Avhengig av størrelsen tetter den deretter et blodkar i en annen del av kroppen. Emboli oppstår.

Et eksempel er en emboli i lungene.

Tromboembolisme etter opprinnelsessted i tabellen

Lungeemboli oppstår når lungekarene blokkeres. Omfanget av blokkeringen og størrelsen på embolusen avgjør det generelle forløpet og tilstanden.

Det er en akutt tilstand med høy risiko for død, og det er rapportert at den kan stige til 30 % hvis den ikke behandles.

Massiv embolisering i hovedpulmonalstammen forårsaker refleksmessig hjertestans og død.

Vil du vite mer om: Tromboembolisk sykdom, årsaker, symptomer eller behandling?

En nærmere titt på tromboembolisme.

Tromboembolisme er en sykdomsprosess som oppstår fra to underenheter. Det er dyp venetrombose og lungeemboli.

1. trombose

Tromboser oppstår på forskjellige steder, oftest i venene i underekstremitetene, sjeldnere i overekstremitetene, bekkenet eller de store venene.

Embolisering fra underekstremitetene står for opptil 85 % av andelen.

Tromboser i tibiaområdet kan være asymptomatiske eller milde. Disse blodproppene blir vanligvis oppløst og er ikke kilden til embolisering.

En trombe dannes og oppløses deretter. Den gir ikke ubehag eller har bare milde manifestasjoner. Den er ikke årsaken til embolisering.

En trombe i vena poplitea og oppover endrer situasjonen og øker risikoen.

En trombe er også en risiko. En slik trombe er festet til veggen i et blodkar i de nedre delene av lemmet, men enden av tromben flyter fritt i blodstrømmen på et høyere nivå. Det er en risiko for at den bryter av og danner en embolus.

Former for venøs trombose:

1. stigende - trombe i venene i leggen, som sprer seg oppover til låret og bekkenet, i løpet av timer, dager, men også uker
2. transfascial - som oppstår fra de overfladiske venene i underekstremitetene, med risiko for spredning til dyp venetrombose
3. descenderende - tromben har sitt utspring i bekkenområdet og forårsaker stor hevelse i underekstremiteten, smerter og misfarging av lemmet

2. Lungeemboli

Lungetromboemboli er en tilstand der en løsrevet trombe okkluderer en lungearterie.

Blodårer som går til: Fra hjertet = arterier, til hjertet = vener.

Lungeembolisering oppstår når lungesirkulasjonen er mekanisk okkludert. Denne okklusjonen kan oppstå i hvilken som helst grad og på hvilket som helst sted.

Omfanget av karavstengningen kan være delvis eller fullstendig.

Den kan ta form av

1. perifer, subsegmental - mild form
2. sentral segmental, lobar - moderat form
3. sentral med massiv obstruksjon - alvorlig form, hjertesvikt til død

Dyp venetrombose + lungeemboli

Tromboembolisme = lungeemboli som følge av dyp venetrombose.

Disse to sykdomstilstandene utvikler seg oftest som et resultat av en annen sykdomstilstand og patologisk prosess.

Det er angivelig den tredje vanligste sykdommen etter koronarsyndrom og hjerneslag.

Ved tromboembolisk sykdom er forsinket diagnose og undervurdering av risikoen forbundet med sykdommen av særlig stor betydning.

Sykdomsforløpet kan variere fra klinisk stille (asymptomatisk) til mildt til massivt og kan ende med døden.

Hva forårsaker tromboembolisk sykdom?

Grunnlaget er dannelsen av en trombe (blodpropp) i blodårene. Patofysiologien ble beskrevet så tidlig som i 1856 av Rudolf Ludwig Carl Virchow - en tysk lege.

Virchows triade omfatter

1. endring i hemodynamikken (blodstrømmen i blodårene)
   • turbulens i blodstrømmen
   • stase av blod
   • forårsaket av for eksempel
     • aneurisme (blodpropp)
     • hjertesvikt
     • en klaffefeil
     • begrenset bevegelighet i et lem
     • lange reiser
     • mekanisk undertrykkelse av et blodkar
2. koagulasjonsforstyrrelse (økt mottakelighet for blodpropp)
   • forstyrrelser i balansen i blodlevringssystemet
   • arvelige faktorer
   • Ervervet sykdom, for inflammatorisk sykdom, svulst, graviditet, røyking
3. forstyrrelser i karveggen
   • blodplater og andre blodkoagulasjonskomponenter fester seg til den ødelagte indre veggen i blodkaret
   • årsaken kan være:
     • traumer
     • kirurgi
     • patologisk prosess av blodårene, men også i nærheten av blodårene

En multifaktoriell innflytelse er involvert i tromboembolisk sykdom. I en sunn person er risikoen for å utvikle den lav.

Situasjonen endrer seg når antallet faktorer øker.

Flere faktorer = høyere risiko for tromboembolisk sykdom.

Generelt inkluderer risikofaktorer:

• alder - høyere alder
• immobilisering over 3 dager - også sykehusinnleggelse utenom kirurgi
• lange reiser med transportmiddel, bil, fly, over 4 timer
• graviditet, seks måneder etter fødsel
• bruk av hormonell behandling og hormonelle prevensjonsmidler
• større kirurgiske inngrep
• lange operasjoner over 3 til 4 timer
• type anestesi
• tidligere venøs trombose
• tidligere hjerneslag
• tidligere akutt hjerteinfarkt
• hjertesvikt
• åreknuter - åreknuter i underekstremitetene
• traumer
• polytraume - traumatisk skade på flere organsystemer og organer ved en alvorlig mekanisme (eksempler inkluderer bilulykke, fall fra stor høyde)
• hode- og hjernetraumer, ryggmargs- og ryggmargsskader
• traumer og brudd i underekstremitetene
• kanylering av blodårer, spesielt sentralt venekateter
• hjerteklaffsykdom, utskifting av hjerteklaffer, stenter
• medfødt hjertefeil
• dehydrering
• septisk tilstand
• fedme
• medikamenter
• røyking
• onkologiske sykdommer, kreft
• blodsykdommer og arvelige koagulasjonsforstyrrelser
  • trombocytose
  • faktor V Leiden
  • antifosfolipidsyndrom
  • antitrombin III-mangel
• andre sykdommer
  • nyre
  • ulcerøs kolitt
  • vaskulitt og andre systemiske infeksjoner
  • systemisk lupus erythematosus

Dette er interessant:

I forbindelse med kirurgi er den økte risikoen hovedsakelig rapportert ved hofteoperasjoner, både ved ortopediske inngrep som hofteprotese og ved brudd.

Leddproteser, kunstig ledd = total hofteprotese.

I denne sammenhengen rapporteres det også at risikoen ved total hofteproteseoperasjon øker fra 0,7 til 30 %.

For total kneprotese er risikoen 1,8-7 %.

Alle kirurgiske inngrep øker risikoen for tromboembolisk sykdom.

Laparoskopi reduserer imidlertid inngrepsfrekvensen, og dessuten mobiliseres personen raskere, noe som reduserer risikoen fra 0,06 % til 0,9 %.

+

Forverrende risikofaktorer:

• Alder, over 40 år.
• Fedme
• Røyking kan øke risikoen med opptil 1,5 ganger, og den faller til nivået til en ikke-røyker etter 6 måneder
• Hormonbehandling - 2 ganger høyere risiko
• hormonelle prevensjonsmidler - 3 ganger høyere risiko
• Graviditet og seksukersperioden - opptil 5 ganger høyere risiko sammen med andre faktorer
• Kreft er en viktig faktor i utviklingen av tromboembolisk sykdom, og bivirkningen av cellegiftbehandling og immobilisering av pasienten bidrar til dette

Tabellen viser risikofaktorene for tromboembolisk sykdom

Tromboembolisme hos barn og ungdom

Utvikling av blodpropp forekommer også i barne- og ungdomsårene. Ervervede risikofaktorer er en viktig komponent.

Av alle disse er de viktigste risikofaktorene

• innsetting av et sentralt venekateter (kanylering av en stor vene), det vil si i vena cava superior og inferior og nærliggende sidevener (vena jugularis, vena subclavia eller vena femoralis)
  • eller et navlekateter og et annet vaskulært kateter
• traumer og polytraumer
• etter større kirurgiske inngrep
• hjertefeil
• utskifting av kunstige klaffer
• autoimmune sykdommer
• Kawasakis sykdom
• etter organtransplantasjon
• hormonell prevensjon hos unge jenter
• røyking
• medfødte tilstander med overdreven blodkoagulasjon

Den vanligste plasseringen av trombose er i:

• stedet der kanylen settes inn i venen
• nyrenes vener
• portvenen
• høyre atrium
• vener i underekstremitetene hos unge mennesker

Symptomene avhenger av flere faktorer.

I de fleste tilfeller oppløses blodpropper i leggvenene helt, selv uten behandling. Omtrent 20 prosent ekspanderer imidlertid oppover.

Tromber i leggen har lav risiko, men risikoen øker med høyden på trombens plassering.

Risikoen øker først og fremst for tromber i vena poplitea og oppover, men enkelte studier hevder at trombose i leggene også er en mulighet for utvikling av massiv lungeemboli.

Trombose er også alvorlig når det gjelder skade på klaffene i venene i underekstremitetene.

Interessant: Klaffene i venesystemet i underekstremitetene bidrar til at blodet strømmer som det skal og beveger seg oppover mot tyngdekraften. I tillegg til klaffene bidrar også musklene i underekstremitetene og pulseringen i arteriene som de dype venene løper ved siden av, til at blodet strømmer som det skal.

Ved trombose kan det oppstå en rekke symptomer, for eksempel

• hevelse i ett av underekstremitetene
  • karakteristisk asymmetrisk, ensidig hevelse
  • eller det er forverret hevelse i begge lemmer med mer uttalt hevelse i bare ett lem
• smerter i underekstremitetene
  • bevegelse forverrer det
  • følelse av spenning i lemmen
  • en følelse av tyngde i beina
  • smerter ved berøring
• begrensning av mobilitet i nedre lemmer
• økt fylling av overfladiske vener
• lemmet kan føles varmere ved berøring

Lungeembolisering kan vise seg ved

• plutselig innsettende dyspné (kortpustethet)
• rask pusting (takypné)
• økt hjertefrekvens (takykardi)
• cyanose (blåhet i huden)
• smerter i brystet
• hoste
• hoste opp blod
• økning i kroppstemperatur
• massiv embolisering forekommer også:
  • følelse av angst
  • frykt for å dø
  • kollaps
  • petekkier (små blodsprøyter, som hodet på en nål)
  • svikt i høyre hjerte
  • sjokktilstand - kardiogent sjokk
  • til og med død

Lungeemboli rapporteres å oppstå når 30-50 % av lungesirkulasjonen er okkludert.

Kroniske komplikasjoner inkluderer posttrombotisk syndrom og kronisk tromboembolisk pulmonal hypertensjon eller cor pulmonale.

Posttrombotisk syndrom er en tilstand der venene er skadet. Venene er innsnevret på trombosestedet og har skadede klaffer. Dette fører til stagnasjon av blod (blodansamlinger) i underekstremitetene fordi funksjonen til å presse blodet oppover mot hjertet er svekket.

Disse forandringene bidrar igjen til trombosedannelse.

I tillegg til hevelsen viser det seg også ved smerter i benet, hudforandringer (hudfarge og hudkvalitet) og til og med dannelse av sår. Disse er også kjent som tibialsår.

Diagnosen er fokusert på sykehistorien. I anamnesen er det viktig å finne ut tidligere trombosetilstander. Hos kvinner er en indikasjon på gjentatte aborter i fortiden viktig.

Trombose og hyperkoagulerbare tilstander er høye risikofaktorer for spontanabort.

I tillegg tas familiehistorie for å fastslå forekomsten av sykdommer som trombose, men også hjerteinfarkt, hjerneslag.

Etterfulgt av...

En viktig del er den fysiske undersøkelsen og det kliniske bildet av sykdommen.

I dette tilfellet undersøkes begge underekstremiteter. Deres omkrets, hevelse, farge, hudtemperatur, tilstedeværelse av pulsasjoner og fylling av overfladiske vener sammenlignes. Spesielle undersøkelser som Homans og plantar tegn legges til.

Blodtrykk, puls, regelmessighet i hjerteslagene, oksygenering av blodet med oksygen og respirasjonsfrekvens undersøkes. Blodtilførselen til periferien, så vel som til lepper og slimhinner, overvåkes for mulig cyanose, og den faktiske pusten og ekkoene fra hjertet overvåkes ved å lytte ved hjelp av et fonendoskop.

Blodprøvetaking for laboratorieundersøkelser er også viktig. Her overvåkes blodparametere i blodtellingen, verdier av ulike koagulasjonsfaktorer og generelle koagulasjonstester, D-dimer, biokjemi, leverprøver og genetiske tester.

+

Viktige undersøkelsesmetoder inkluderer:

• EKG
• EKKO
• Dupleks sonografi - undersøkelse av blodårer, viser tilstanden til blodårene og blodstrømmen i hele ekstremiteten
• Venografi - en invasiv metode og administrering av et kontrastmiddel
• CT-skanning, pluss angio
• MR pluss angio

I differensialdiagnosen er det nødvendig å tenke på andre sykdommer. Eksempler er hjertedekompensasjon, hjerteinfarkt, respirasjonssvikt, luftveisinfeksjoner, lungesykdom, leversykdom (skrumplever, kreft, funksjonssvikt) og nyresykdom, men også andre tilstander etter traumer, når man er undertrykt av en svulst, abscess eller lymfom, eller tromboflebitt.

Det finnes også ulike scoringssystemer for å vurdere sannsynligheten for lungeemboli, for eksempel Geneva- eller Wells-scoren.

Tabellen viser Wells-scoren for antagelse av lungeemboli

Forløpet av sykdommen avhenger direkte av området av trombosens plassering og dens omfang.

Tilstedeværelsen av små blodpropper i venene i leggen kan ikke manifestere seg. Det er et klinisk stumt (asymptomatisk) sykdomsforløp.

Disse små blodproppene løser seg vanligvis opp av seg selv, uten nødvendig behandling, og er ikke årsaken til embolisering.

Alternativt kan det være forbundet med kun milde plager i form av tyngdefornemmelse i beina, smerter i leggområdet eller mild hevelse.

På denne måten er det mulig at sykdommen utvikler seg i flere dager eller uker.

I tillegg til hevelse kan trombose også senere utvikle seg (progrediere).

Årsaken til at hevelsen forverres, er stase av blod (blodansamling) i underekstremiteten. Det skyldes nedsatt funksjon av veneklaffene og utilstrekkelig blodstrøm mot tyngdekraften.

På dette tidspunktet øker også risikoen for komplikasjoner (embolisering).

Etter at tromben har løsnet, kalles den en embolus.

Nå skjer emboliseringen i løpet av sekunder, og hvis embolien kommer inn i høyre hjerte, kastes den ut i lungesirkulasjonen.

Avhengig av størrelsen og plasseringen av obstruksjonen som skapes, oppstår det helseproblemer.

Eksempler er plutselig kortpustethet (følelse av mangel på luft), hoste, til og med opphosting av blod, brystsmerter, dødsangst og, i tilfelle massiv lungeemboli og lukking av lungestammen, død.

Forebygging og profylakse er viktig...

Forebygging og målrettet profylakse før helsekomplikasjoner oppstår er av stor betydning.

Allerede eksisterende disposisjoner må oppdages og behandles tidlig. Antikoagulantia brukes, og bruk av elastiske strømper anbefales.

Ved sykehusinnleggelse er det viktig med tidlig mobilisering, slik at pasienten ikke blir immobilisert over lang tid.

Forebygging må også observeres ved arbeid med langvarig sitting eller ved å unngå langvarige monotone sittende og stående stillinger. Derfor er det nødvendig med tilstrekkelig fysisk aktivitet.

Det hjelper å legge underekstremitetene i en forhøyet stilling. Dette forbedrer blodets retur til øvre halvdel av kroppen og reduserer trykket i venene i underekstremitetene.

Tilstrekkelig mosjon og begrensning av stillesittende livsstil er viktig!

Regelmessig sportslig aktivitet er en god forebygging. Bare et medisinsk problem kan være en begrensende faktor, men det er tilstrekkelig å gå lenge nok hver dag.

Den andre siden er et rasjonelt kosthold og tilstrekkelig drikking. Det er nødvendig å opprettholde en passende kroppsvekt.

Forsiktig: unngå røyking fullstendig.

Skal du reise med bil eller fly over lengre perioder?

Rådfør deg med legen din, han vil hjelpe deg med å bestemme riktig form for forebygging.

Mens du reiser og på skrivebordsjobben din vil hjelpe:

• tilstrekkelige og regelmessige pauser
• endring av stilling og gangart
• trening av musklene i underekstremitetene
  • trekke tærne opp og ned
  • tøyning av legg-, lår- og setemuskulaturen
• ikke drikk alkohol eller røyk
• drikke rikelig med væske
• ikke ta sovetabletter og ikke sove - da kan du endre stilling og trene musklene
• elastiske kompresjonsstrømper