Tuberkuløs meningitt: hva er det og hvilke symptomer har det?

Den tar livet av flere mennesker enn aids, malaria og alle tropiske sykdommer til sammen, og rammer hovedsakelig barn, opptil 300 000 i året.

Det mest effektive forsvaret mot denne sykdommen er først og fremst bevisstgjøring av befolkningen og helsepersonell, tidlig diagnostisering, bekjempelse av fremveksten av multiresistente bakteriestammer og, i noen land, kontinuerlig vaksinering med en spesifikk vaksine.

Tuberkuløs meningitt er den alvorligste formen for ekstrapulmonal tuberkulose, en form som har spredt seg til andre organer i kroppen i tillegg til lungene.

Det er også den vanligste formen for bakteriell hjernehinnebetennelse i samfunn som er rammet av hiv- og aidsepidemiene.

Hvis sykdommen diagnostiseres og behandles tidlig, kan opptil 95 % av pasientene bli helt friske.

Hvis sykdommen utvikler seg til et fremskredent stadium til tross for antibiotikabehandling, er invaliditet og dessverre også død en vanlig konsekvens.

Tuberkuløs meningitt er vanligst i utviklingsland, der diagnosen ofte blir forsinket på grunn av forveksling med andre former for bakteriell meningitt, noe som fører til feilbehandling og tidstap.

I mer utviklede samfunn forekommer tuberkuløs meningitt hovedsakelig hos eldre og immunsupprimerte pasienter. Immunsupprimerte pasienter har redusert naturlig immunitet på grunn av andre kroniske sykdommer eller får behandling som reduserer immunforsvaret.

Selv i utviklede land kan diagnosen være forsinket eller unøyaktig, noe som skyldes uvitenhet om sykdommen. På grunn av langvarig vaksinering støter leger i dag ikke rutinemessig på denne sykdommen eller forventer den hos pasientene sine.

Tuberkuløs meningitt forårsakes av Mycobacterium tuberculosis.

Det er en grampositiv, aerob, ikke-sporulerende, ikke-mobil stav som er fjernt beslektet med Actinomycetes.

De predisponerende faktorene for tuberkuløs meningitt er de samme som for alle andre former for tuberkulose.

De omfatter blant annet

• Fattigdom
• overbefolkning
• analfabetisme
• underernæring
• alkoholisme
• rusmisbruk
• diabetes
• immundempende behandling
• ondartet svulst
• hodeskade
• infeksjon med humant immunsviktvirus (HIV)

Overføring av Mycobacterium tuberculosis-bakterier til en frisk person skjer først og fremst gjennom luftbårne dråper som svever fritt i luften.

Når de inhaleres, kommer de inn i lungene, der Mycobacterium tuberculosis formerer seg i alveolære makrofager, som er de cellene som er ansvarlige for immunforsvaret i lungene.

I løpet av 2-4 uker sprer de seg via blodbanen til organer utenfor lungene og danner små granulomer, blant annet i hjernehinnene og tilstøtende hjernevev.

Disse lesjonene er vanligst i hjernehinnene og på hjernens subpiale eller subependymale overflate. Store forekomster av granulomer som inneholder bakterier, forblir inaktive i flere år.

Granulomer som har vært inaktive i flere år, sprekker og innholdet renner ut i hjernens subaraknoidalrom. Dermed oppstår tuberkuløs meningitt.

Den nøyaktige årsaken til granulomruptur er ikke kjent, men svekket immunforsvar, inkludert underernæring og HIV-infeksjon, spiller en viktig rolle.

Direkte spredning fra et tuberkuløst fokus, for eksempel fra mellomøret eller fra ryggvirvelbetennelse (spondylitt), er relativt sjelden årsak til tuberkuløs meningitt.

Ved meningittinfeksjon produseres hjernehinnevæske som inneholder en rekke bakterier.

Bakteriene tetter igjen de smale væskebanene og åpningene som væsken strømmer gjennom og sirkulerer rundt alle deler av hjernen - hjernestammen, hjernearteriene og hjernenervene. Væsken omgir også ryggmargen og ryggmargsrøttene.

Blokkering av væskestrømmen utenfor tentorium (grensen mellom de store hjernelappene og lillehjernen) fører til kommuniserende hydrocephalus. Dette er den vanligste formen for hydrocephalus.

Blokkering av den fjerde ventrikkelens utstrømningskanal fører til ikke-kommuniserende hydrocephalus, som er sjeldnere, men mer alvorlig. I motsetning til kommuniserende hydrocephalus krever dette invasiv nevrokirurgisk behandling.

Tuberkuløs hjernehinnebetennelse innledes vanligvis med en varierende periode med uspesifikke symptomer. De vanligste uspesifikke symptomene inkluderer:

• Kvalme
• kvalme
• tretthet
• vekttap
• feber
• Muskelsmerter
• hodepine

Ved første legebesøk er de fleste pasienter allerede i et fremskredent stadium av sykdommen med disse symptomene:

• feber
• hodepine
• oppkast
• endringer i følsomheten
• stiv nakke

Det kan forekomme uklarheter i kranienerver, synstap og andre nevrologiske utfall med tegn på økt intrakranielt trykk, for eksempel kraftig hodepine og oppkast. Dette er symptomer på et allerede fremskredent stadium av tuberkuløs meningitt.

Eldre pasienter har atypiske kliniske symptomer, noe som ofte fører til forsinket diagnose. Meningeale symptomer er mindre vanlige hos disse pasientene. Feber, hodepine, oppkast, nakkestivhet, endret sensibilitet, kramper og lokale nevrologiske utfall dominerer.

Noen ganger kan tuberkuløs meningitt hos eldre manifestere seg som subakutt demens med hukommelsessvikt og personlighetsforandringer.

Hos barn domineres de kliniske funnene av tegn på økt intrakranielt trykk, kramper, lammelser i lemmer og ansikt og til og med koma.

Generaliserte toniske og kloniske krampeanfall er den vanligste anfallstypen ved tuberkuløs meningitt.

En vanlig metabolsk forstyrrelse hos pasienter med tuberkuløs meningitt er hyponatremi, dvs. lavt natriuminnhold i kroppen. Det skyldes gjentatte oppkast og underernæring.

De mest fremskredne stadiene av tuberkuløs meningitt kjennetegnes av dyp koma, hemiplegi (lammelse av halve kroppen) eller paraplegi (lammelse av armer eller ben), decerebrasjon med kroppen bøyd bakover, forverring av vitale tegn og til slutt død.

Kranienerveparese forekommer i ca. 25 % av tilfellene. Den hyppigst berørte kranienerven er den sjette kranienerven, som er ansvarlig for laterale øyebevegelser.

Skade på kranienerven oppstår enten som følge av involvering av hjernestammen eller som følge av økt intrakranielt trykk.

Synstap er en svært trist og alvorlig komplikasjon ved tuberkuløs meningitt.

Det er flere årsaker til at synsnerven skades. En av dem er undertrykkelse av synsnerven ved utvidelse av tredje ventrikkel ved hydrocephalus, undertrykkelse av granulom eller toksisitet av etambutol. Etambutol er et antibiotikum som gis i høye doser ved tuberkulose.

Såkalt optokiasmatisk tuberkulom er en sjelden årsak til synssvikt ved tuberkuløs meningitt. Det er en involvering av synsnerven og hjernestammen med ringformede lesjoner som er synlige på magnetisk resonanstomografi av hjernen.

Paraplegi (lammelse av armer eller ben) er en svært vanlig komplikasjon som enten skyldes tuberkuløs radikulomyelitt eller granulomer i ryggmargen.

Manifestasjonene ved tuberkuløs radikulomyelopati omfatter smerter, prikking, forstyrrelser i blærekontrollen og muskelsvinn. Muskelsvinn er en sen manifestasjon av nerveaffeksjon.

Cerebrale infarkter er også vanlige hos pasienter med tuberkuløs meningitt. Dette er plutselige hjerneslag forårsaket av iskemi, dvs. utilstrekkelig blodtilførsel til hjernen. De er ofte lokalisert i basalgangliene som er ansvarlige for bevegelser, og i thalamus.

Tuberkuløs meningitt klassifiseres i tre stadier avhengig av bevisstløshetens dybde. Tre nevrologiske kategorier vurderes ved hjelp av GCS-skalaen:

Åpning av øynene

• spontan åpning av øynene (4 poeng)
• åpne på tiltale (3 poeng)
• åpenhet for smertefulle handlinger (2 poeng)
• ikke åpning av øynene (1 poeng)

Beste vokale uttrykk

• passende verbal respons (5 poeng)
• utilstrekkelig verbal respons (4 poeng)
• responderer kun med enkelte ord (3 poeng)
• uforståelige lyder (2 poeng)
• ikke noe svar (1 poeng)

Beste motoriske respons

• Utfører en passende bevegelse på oppfordring (6 poeng)
• utfører en automatisk forsvarsbevegelse ved et smertefullt stimulus (5 poeng)
• Utfører en automatisk fluktbevegelse ved en smertefull stimulus (4 poeng).
• Utfører en uspesifikk bøyebevegelse av lemmer ved en smertefull stimulus (3 poeng).
• Utfører en uspesifikk ekstensjonsbevegelse av lemmer som respons på en smertefull stimulus (2 poeng).
• ingen bevegelse som respons på smerte (1 poeng)

En GCS-skår på 15 til 13 indikerer ingen eller mild bevissthetssvekkelse.
En GCS-skår på 12-9 indikerer moderat bevissthetssvekkelse.
En GCS-skår under 8 indikerer alvorlig bevissthetssvekkelse og koma.

Grader av tuberkuløs meningitt i henhold til ovenstående GCS-skala:

• Grad 1: GCS 15 uten fokale nevrologiske utfall.
• Grad 2: GCS 11-14 eller GCS 15 med fokale nevrologiske symptomer.
• Grad 3: GCS < 10

For å stille en korrekt diagnose er det viktig å oppdage årsaken tidlig, eller i det minste en medisinsk formodning om at det dreier seg om tuberkuløs meningitt. Pasienten må gjennomgå flere undersøkelser, for eksempel en spinalpunksjon med sikte på laboratorieundersøkelse av væsken.

Undersøkelsen av lymfen er avgjørende for å bekrefte diagnosen tuberkuløs meningitt. Karakteristiske forandringer i lymfen bidrar til å skille TB fra andre årsaker til kronisk meningitt.

Typiske forandringer i væsken er for eksempel mange celler, lave glukosenivåer og forhøyede proteinnivåer.

Gullstandarden er også påvisning av Mycobacterium tuberculosis-bakterier i væsken ved mikroskopisk undersøkelse. Dessverre er utstryket positivt hos bare 5-30 % av pasientene.

Å "dyrke" bakteriene på spesifikk jord i laboratoriet og bekrefte diagnosen på denne måten er heller ikke alltid positivt og kan ta opptil flere uker.

Et raskere resultat med sammenlignbar sensitivitet kan oppnås ved hjelp av en spesialtest.

Det såkalte BacTec mykobakteriedeteksjonssystemet er et helautomatisk system som detekterer karbondioksid som produseres under mikrobiell metabolisme.

Karbondioksidet får pH-verdien i mediet til å synke og endrer fargen på sensoren fra mørkegrønn til gul. Fargeendringen overvåkes kontinuerlig og rapporteres umiddelbart av selve instrumentet.

Påvisning av tuberkulosebakterier i væske er fortsatt en stor diagnostisk utfordring.

Derfor er det utviklet flere nyere diagnostiske tester, blant annet ELIspot-testen eller påvisning av celler som skiller ut anti-Bacillus Calmette-Guérin-antistoffer i væsken.

Nevroavbildning

Både computertomografi (CT) og magnetisk resonanstomografi (MR) er verdifulle bildemodaliteter ved diagnostisering av tuberkuløs meningitt og ved evaluering av sykdomskomplikasjoner og behandling.

Karakteristiske CT-forandringer omfatter effusjoner, hydrocephalus, økt meningesignal, periventrikulære infarkter (rundt ventriklene) og hjerneødem.

Tilstedeværelse av hydrocephalus er forbundet med høyere risiko for hjerneslag og indikerer en dårlig prognose for sykdommen.

En mer sensitiv avbildningsmetode for tuberkuløs meningitt er MR-undersøkelse av hjernen. Undersøkelsen, som utføres sammen med kontrastmiddelet gadolinium, kan avsløre meningeal påvirkning tidlig i sykdomsforløpet.

Forstørrede knuter, lunger med tuberkuløse granulomer og effusjon kan være til stede på røntgenbilder av brystet.

Tuberkulose manifesterer seg ikke i løpet av kort tid etter smitte, slik som andre infeksjonssykdommer, men har en svært lang inkubasjonstid.

Etter infeksjonen dannes det klinisk tause granulomer (tuberkulomer) i kroppen som forblir "tause" i flere år. Dette stadiet av sykdommen kalles det latente stadiet av tuberkulose.

Etter et utbrudd skjer spredningen av CNS-bakterier relativt raskt. For legene er den diagnostiske perioden avgjørende for å kunne påvise årsaken til smittsom hjernehinnebetennelse.

Antibiotikabehandling som er effektiv mot mykobakterier, er svært spesifikk, med opptil fire legemidler i kombinasjon. Korrekt identifisering av bakterien er derfor avgjørende for behandlingen.

Utfallet av behandlingen er nært knyttet til pasientens alder og sykdomsstadiet på diagnosetidspunktet.

Moderne behandling har redusert dødeligheten av tuberkuløs meningitt til under 15 %, men dette er fortsatt et relativt høyt tall for en sykdom som kan kureres.

De nevrologiske følgetilstandene er enda flere etter at tuberkuløs meningitt er overvunnet.

De vanligste følgetilstandene er

• Kognitive og tankemessige forstyrrelser (80 %)
• personlighets- og atferdsendringer (40 %)
• motoriske forstyrrelser (25 %)

Blindhet og døvhet er sjeldnere komplikasjoner av moderne, relativt potente og giftige behandlinger.

En dårligere behandlingseffekt forventes hos HIV-infiserte pasienter som ikke tar antiretrovirale legemidler mot viruset og sykdomsutviklingen, dvs. AIDS.

Forebygging

Forebygging av tuberkulose består av følgende grunnleggende dokumenterte tiltak:

• isolering av smittekilden
• BCG-vaksinasjon
• kjemoprofylakse
• røntgendiagnostikk
• Bakteriologisk depistribution
• Grundig bevisstgjøring av befolkningen og helsepersonell

Det viktigste er å beskytte de yngste barna mot å bli smittet av tuberkulose. Faktisk forekommer tuberkulose hos barn i nesten halvparten av familier med kjent forekomst av tuberkulose.

Tuberkulose spres for eksempel når besteforeldre som er bærere av tuberkulose, passer barnebarna sine.

Tuberkulosevaksinasjon - kalmetisering

Dette er en aktiv immunisering der kroppen selv danner antistoffer mot tuberkulose.

TB-vaksinen skyldes to franske mikrobiologer, L.C.A. Calmette og C. Guérin, som i 1906 i Paris fremstilte en stamme av kumykobakterier som hadde sterkt redusert smittsomhet, men god immuniseringsevne.

Administrering av BCG-vaksinen fikserer tuberkuløse mykobakterier der de kommer inn i kroppen. Vaksinen injiseres intradermalt, fortrinnsvis i armen.

Det er best å begynne å vaksinere fra dag 4 til uke 6. Dette gjelder bare hvis den nyfødte har nådd en fødselsvekt på mer enn 2 500 gram.

Dette etterfølges av ny vaksinasjon etter 11 år hvis barnet er tuberkulin-negativt.

Kjemoprofylakse

Den brukes til barn som er i kontakt med aktiv tuberkulose. Den brukes også til personer med høy tuberkulinreaksjon som også har en annen kronisk sykdom som svekker kroppens immunforsvar. Dette kan være diabetes, magesår og sår på tolvfingertarmen, HIV-infeksjon eller kortikosteroider.

Den består av administrering av antituberkulosemedisinen isoniazid i en dose på 300 mg per dag i maksimalt 6 måneder. I tillegg gis pyridoksin- eller rifampicintabletter.