Tuberkulose i lungene: Hva er symptomene, årsakene og smittsomheten til tuberkulose?

Tuberkulose (TB) er en av de mest fryktede bakterielle infeksjonssykdommene. Den rammer først og fremst lungene, men kan også forekomme som en ekstrapulmonal infeksjon.

"Hvis en sykdoms betydning ble målt etter antall ofre, ville selv de mest fryktede infeksjonssykdommer, som pest og kolera, ligge langt bak tuberkulose" Robert Koch, 24. mars 1882.

Av de ekstrapulmonale organene rammer tuberkulose oftest lungehinnen, lymfeknutene, sentralnervesystemet, skjelettet, leddene, urinveiene, mage-tarmsystemet eller huden.

Et stort problem i dag er den økende forekomsten av resistente former for tuberkulose. Bakteriene kan motstå selv de mest bakteriedrepende antituberkulosemedisinene i deres mange kombinasjoner.

Behandlingen av tuberkulose er svært spesifikk og utfordrende.

Den krever eksperttilsyn, overholdelse av et strengt doseringsregime og en behandlingsplan med effektive antituberkulosemedisiner.

Kjennetegn ved tuberkulose

Tuberkulose (TB) er en smittsom bakteriesykdom forårsaket av Mycobacterium tuberculosis.

Paleomikrobiologi var ansvarlig for oppdagelsen av det forårsakende agens for tuberkulose.

Det er vitenskapen som tar for seg analyse av døde organismer. Tuberkulosefremkallende agens har blitt oppdaget på tusenvis av år gamle dyre- og menneskeskjeletter.

Den mest kjente forskeren som forbindes med denne oppdagelsen, er den tyske legen Robert Koch.

Men han var ikke alene om denne oppdagelsen. Han fikk hjelp av det tidligere vitenskapelige arbeidet til den franske legen Jean-Antoine Villemine. Det var han som oppdaget at tuberkulose var en smittsom sykdom. Han utviklet en ny mikrobiologisk fargeprosedyre og en ny dyrkningsprosedyre.

Takket være disse nye funnene kunne Robert Koch 24. mars 1882 kunngjøre for det fysiologiske selskapet i Berlin at han hadde oppdaget mikroorganismen som forårsaker den dødelige og fryktede tuberkulosen. Han kalte denne nye mikroorganismen for "tuberkulovirus".

Først i 1883 fikk bakterien sitt nåværende navn, Mycobacterium tuberculosis.

Sykdommen rammer først og fremst lungene, men sykdom utenfor lungene er også vanlig.

De vanligste formene for lungetuberkulose er

• Infiltrerende lungetuberkulose kjennetegnes av inflammatoriske lungeinfiltrater som danner tallrike væskeansamlinger og har en tendens til å vokse raskt. De kan ramme alle deler av lungene.
• Tuberkulom faller inn under den infiltrerende formen. På røntgen av thorax ser det ut som en enslig, rund og skarpt avgrenset masse. Sentrum kan være kollapset, dvs. kaseisert.
• Kavernøs lungetuberkulose (disseminert) er en svært alvorlig form for tuberkulose som oppstår fra lungeinfiltratet ved at det kaseøse tuberkulomet går i oppløsning (nekrose). Pasienten hoster deretter opp den nekrotiske massen.
• Nodulær tuberkulose i lungene er ofte asymptomatisk eller har et svært dårlig klinisk bilde. Det finnes mange knuter i lungene.
• Tuberkuløs lungebetennelse er en akutt progredierende form for tuberkulose. Den kjennetegnes av raskt innsettende alvorlige symptomer som feber, stivhet, dyspné og hoste med oppspytt. Oppspyttet er purulent og inneholder et stort antall mykobakterier.
• Miliær tuberkulose i lungene kjennetegnes ved at det dannes små knuter på opptil 1 mm. Den sprer seg via hematogen spredning (blod) til andre organer i kroppen. Resultatet er en generalisert form av sykdommen. Sykdommen kan variere fra mild subfebril til dramatisk med overveiende respirasjonsbesvær. Den kan også presentere seg som sepsis med takykardi, hypotensjon og hepatosplenomegali (Landouzy-sepsis).

Ekstrapulmonal tuberkulose

Den ekstrapulmonale formen for tuberkulose er relativt sjelden, men kan ramme alle organer og vev.

Den oppstår vanligvis ved hematogen spredning (blod) av mykobakterier fra et primærsted som er lokalisert i lungene.

• Tuberkuløs pleuritt - en av de vanligste formene for ekstrapulmonal tuberkulose.
• Tuberkuløs lymfadenitt - Dette er en involvering av lymfeknuter, vanligvis cervikale, som er smertefritt hovne.
• Tuberkuløs tuberkulose i knokler og ledd - Ryggraden rammes oftest, sykdommen kalles spondylitis tuberculosa - Potts sykdom. Ryggvirvlene og mellomvirvelskivene rammes.
• Tuberkuløs tuberkulose i sentralnervesystemet - En livstruende form av sykdommen. Tuberkuløs meningitt (basilær) forekommer med manifestasjoner av miliær tuberkulose.
• Tuberkuløs tuberkulose i urogenitalsystemet - rammer nyrer, urinleder og blære.
• TB salpingitt - kan forårsake infertilitet hos kvinner.
• TB i mage-tarmsystemet - påvirker tarmene, lymfeknuter i buken eller bukhinnen. Symptomer inkluderer magesmerter, utflod fra buken og vekttap.
• TB i huden - viser seg ved dannelse av sår eller knuter.
• TB i sanseorganene - øyet og dets komponenter kan påvirkes, men også øret ved destruktiv betennelse i mellomøret og det indre øret.

I løpet av de siste tiårene har en samlet global innsats lyktes i å delvis utrydde tuberkulose.

I 2017 anslo Verdens helseorganisasjon (WHO) at den globale forekomsten av tuberkulose synker med 1,5 % per år.

Antall dødsfall som følge av sykdommen har også gått betydelig ned. Fra 2000 til 2015 gikk antall dødsfall som følge av tuberkulose ned med 22 %.

Årsaken til tuberkulose er den alkoholresistente og syrefaste bakterien Mycobacterium tuber culosis. Denne bakterien tilhører en gruppe mikroorganismer som kalles "M. tuberculosis-komplekset".

Andre medlemmer av denne gruppen er f.eks:

• Mycobacterium africanum
• Mycobacterium bovis
• Mycobacterium microti

De fleste av disse andre navngitte mikroorganismene klassifiseres som ikke-tuberkuløse eller som såkalte atypiske mykobakterier.

Mennesker kan bli smittet på flere måter:

1. ved innånding
   • tørr vei - innånding av infisert støv
   • den våte veien - såkalt dråpesmitte, det vil si innånding av aerosoldråper som inneholder bakteriene
2. ved inokulering - direkte kontakt med bakterier som kommer inn i blodomløpet gjennom ødelagt hud eller slimhinner, f.eks. av helsepersonell, kirurger, patologer osv.
3. via fordøyelseskanalen - smitte fra kontaminerte matvarer ved utbredt bovin tuberkulose, via upasteurisert og ubehandlet melk og meieriprodukter.

M. tuberculosis er en svært smittsom bakterie.

Det finnes en gruppe mennesker som er betydelig mer mottakelige for denne infeksjonen. Dette inkluderer pasienter som utsettes for de viktigste risikofaktorene for infeksjon. Dette er hovedsakelig de som har redusert cellulært immunforsvar og derfor er immunsupprimerte.

De viktigste risikofaktorene omfatter

• Sosioøkonomiske faktorer som fattigdom, manglende tilgang til helsetjenester, dårlig hygiene, underernæring og krig, i forbindelse med folkevandringer og global mangel på arbeidskraft.
• Immunsupprimerte pasienter, f.eks. HIV-positive eller AIDS-pasienter, kronisk og langvarig immunsuppressiv behandling, f.eks. kortikosteroider, monoklonale antistoffer mot tumornekrosefaktor, dårlig utviklet immunsystem hos premature, nyfødte eller personer med primær medfødt immunsvikt.
• Risikoyrker, f.eks. gruvearbeidere, bygningsarbeidere (risiko for pneumokoniose og silikose), men også helse- og sosialarbeidere som har større sannsynlighet for å møte potensielle smittebærere.

Blant risikofaktorene som er oppdaget i nyere tid, er bruken av et monoklonalt antistoff som er rettet mot et inflammatorisk cytokin kalt tumornekrosefaktor alfa (TNF-alfa). Disse monoklonale antistoffene brukes til å behandle autoimmune inflammatoriske sykdommer. Denne behandlingen kalles også biologisk terapi.

Eksempler på slike midler er bl.a:

• infliksimab
• adalimumab
• etanercept
• golimumab

Sykdommer som behandles med disse monoklonale antistoffene er for eksempel revmatoid artritt, psoriasisartritt, Bekhterevs sykdom, psoriasis, Crohns sykdom, ulcerøs kolitt, ikke-smittsom uveitt og hidradenitis suppurativa.

Pasienter som tar noen av disse legemidlene, bør undersøkes for latent tuberkulose før behandling, og de bør overvåkes regelmessig under behandlingen med tanke på reaktivering av sykdommen.

Kroppen kan effektivt forhindre spredning av tuberkuloseinfeksjon i kroppen, men denne evnen påvirkes av personens immunstatus, genetiske faktorer og om eksponeringen er primær eller sekundær.

Velutviklede såkalte M. tuberculosis-virulensfaktorer gjør det vanskelig for immunceller, spesielt alveolære makrofager, å bekjempe patogenet.

Den viktigste virulensfaktoren er det høye innholdet av mykolsyre i bakteriens ytre hylster. En slik beskyttende barriere vanskeliggjør fagocytose, dvs. immuncellers (alveolære makrofager) opptak av bakterien.

Multiresistent tuberkulose (MDR-tuberkulose) og ekstremt multiresistent tuberkulose (XDR-tuberkulose)

Det finnes to "eksepsjonelle" stammer av M. tuberculosis som utgjør en ekstremt høy risiko for pasienten. Dette skyldes hovedsakelig at de er resistente mot vanlig tilgjengelige og velprøvde antituberkulosemedisiner.

MDR-TB

Dette er en form for tuberkulose forårsaket av mykobakteriestammer som har utviklet resistens eller immunitet mot vanlige antituberkulosemedisiner.

Denne formen for tuberkulose er et særlig problem i HIV/AIDS-populasjonen.

En form for MDR-TB diagnostiseres når det påvises resistens mot flere antituberkulosemedisiner, inkludert minst to standard antituberkulosemedisiner, som er rifampicin eller isoniazid.

De fleste tilfeller av MDR-tuberkulose er såkalt primær MDR-tuberkulose, som er direkte forårsaket av infeksjon med resistente patogener.

Omtrent 25 % av pasientene har imidlertid en ervervet form for MDR-TB.

Dette skjer når en pasient blir smittet med den vanlige M. tuberculosis, men utvikler resistens mot bakterien i løpet av tuberkulosebehandlingen.

Årsaken til at det oppstår en slik ervervet resistens hos verten, er uhensiktsmessig behandling av tuberkulose, feil bruk av antibiotika, utilstrekkelig dosering og at det ikke gis tilstrekkelig tid til å kurere og deretter gå tilbake til behandling.

XDR-TB

Dette er den alvorligste og farligste typen MDR-TB noensinne.

Slike M. tuberculosis-bakterier er resistente mot minst fire antituberkulosemedisiner. Dette inkluderer resistens mot rifampicin, isoniazid og resistens mot to moderne antituberkulosemedisiner.

Moderne antituberkulosemedisiner er fluorokinoloner (levofloksacin og moxifloksacin) og injiserbare aminoglykosider (kanamycin, kapreomycin og amikacin).

Årsaken til XDR-TB ligner på årsaken til MDR-TB, men forekomsten av XDR-TB er mye sjeldnere.

Antibiotikaresistens: hvorfor ta dem nøyaktig og som foreskrevet av legen din?

Primær tuberkulose i lungene har en snikende karakter.

Symptomer ved begynnelsen av infeksjonen inkluderer:

• økt tretthet
• sykdomsfølelse, tretthet
• vekttap
• lett forhøyet temperatur
• nattesvette
• blekhet i ansiktet
• hoste, som først er tørr og senere blir fuktig med oppspytt av slimete slim, som også kan være iblandet blod.

Symptomer på mer fremskreden sykdom inkluderer

• subjektiv følelse av kortpustethet og tungpustethet, ofte i kombinasjon med pleuraeffusjon
• brystsmerter oppstår når pleura er påvirket
• kronisk hoste med opphosting av store mengder blod (hemoptyse)
• markert vekttap og avmagring av hele kroppen

Diagnosen tuberkulose har flere punkter:

1. vi starter med en grundig anamnese av pasienten
2. en ekspertvurdering av den epidemiologiske situasjonen, pasientens bakgrunn, nasjonalitet, yrke osv. er viktig.
3. fysisk undersøkelse, som særlig omfatter en undersøkelse av luftveiene, huden, nervesystemet osv.
4. bildediagnostiske undersøkelser, spesielt røntgen av lungene bakfra eller CT-skanning, er svært nyttige ved diagnostisering av tuberkulose.
5. mikrobiologisk undersøkelse av biologisk materiale, for eksempel sputum eller urin
6. endoskopisk undersøkelse (bronkoskopi)
7. histologisk undersøkelse av en biologisk prøve av vev som er angrepet av TB
8. screeningtester

Screeningtester

De mest brukte screeningtestene for tuberkulose omfatter:

1. tuberkulinhudtest, Mantoux-testen.

Testen gir informasjon om pasientens eksponering for tuberkulose.

Den utføres ved å injisere PPD (renset proteinderivat) i pasientens hud. Hudreaksjonen, som er hevelse (induksjon) på injeksjonsstedet over hudnivå, observeres. Størrelsen på "kvisen" måles. En ren rødhet anses ikke som en signifikant reaksjon.

Basert på denne hudreaksjonen evalueres testen.

Resultatet tolkes med hensyn til pasientens samlede risiko for eksponering.

Pasientene deles inn i tre grupper:

• Lavrisikopasienter - Pasienter med minimal eksponeringsrisiko regnes som positive for Mantoux-testen bare hvis størrelsen på hevelsen er 15 mm eller mer.
• Pasienter med middels risiko - Hvis en person har en viss sannsynlighet for eksponering, regnes testen som positiv hvis størrelsen på hevelsen er større enn 10 mm.
• Høy risiko - Pasienter med høy sannsynlighet er f.eks. HIV-positive pasienter, pasienter med kjent tidligere tuberkulose eller kjent kontakt med en pasient med kronisk hoste. For denne gruppen personer regnes Mantoux-testen som positiv hvis størrelsen på indurasjonen er større enn 5 mm.

Mantoux-testen gir informasjon om eksponering eller latent TB. Testen har ikke tilstrekkelig spesifisitet. Derfor bør pasientene gjennomgå andre undersøkelser som røntgen av brystkassen og gjentatte kontroller hos lege. I tillegg kan testen gi falske positive resultater hos personer som har vært eksponert for BCG-vaksine.

2. interferonfrigjøringstester (Quantiferon-test)

Dette er en TB-screeningtest som ligner på Mantoux-testen, men som har fordelen av høyere spesifisitet samtidig som den har samme sensitivitet som Mantoux-testen.

Prinsippet med denne testen er å teste nivået av inflammatoriske cytokiner, spesielt interferon gamma.

En annen fordel er måten testen utføres på. Quatiferon-testen krever bare én blodprøvetaking, noe som betyr at pasienten ikke blir traumatisert av flere legebesøk, spesielt hvis det er behov for å teste andre sykdommer, for eksempel HIV, fra blodet (med pasientens samtykke).

Testen er dyrere enn Mantoux og krever også mer teknisk ekspertise.

Screening av pasienter med nedsatt immunforsvar er annerledes fordi immunforsvaret deres reagerer annerledes på testene.

Hos pasienter med nedsatt immunforsvar kan Mantoux-testen gi et falskt negativt resultat på grunn av hudanergi, dvs. redusert immunrespons. Derfor er Quantiferon-reaksjonen å foretrekke hos disse pasientene.

Betydningen av screeningtester

Et positivt screeningtestresultat betyr at pasienten har vært i kontakt med tuberkulose, dvs. har vært eksponert for sykdommen. En slik pasient har stor sannsynlighet for å utvikle aktiv tuberkulose i nær fremtid.

En pasient med en positiv test har 2 til 10 % risiko for å utvikle aktiv sykdom uten behandling.

Samtidig bør en slik person gjennomgå lungeavbildning, i det minste røntgen av brystkassen. Pasienter med risiko for latent tuberkulose bør behandles profylaktisk med isoniazid.

Etter den første kontakten mellom menneskekroppen og bakterien Mycobacterium tuberculosis oppstår den såkalte primære tuberkulosen.

Primær tuberkulose er en sykdomsform der det dannes tuberkuløse avleiringer, kjent som GHO-infarkt, i lungens sentrale del. Denne tuberkuløse avleiringen og de tilstøtende lymfeknutene som også er rammet av tuberkulose, danner GHO-komplekset.

Hos de fleste smittede personer går GHO-komplekset inn i en latenstilstand. Det betyr at sykdommen er inaktiv i årevis. Denne tilstanden kalles latent tuberkulose.

Latent tuberkulose kan reaktiveres, spesielt etter immunsuppresjon av verten.

En liten prosentandel av de smittede vil utvikle aktiv sykdom umiddelbart etter den første eksponeringen. Denne formen kalles primær progressiv tuberkulose. Primær progressiv tuberkulose er spesielt vanlig hos barn, underernærte personer, immunsupprimerte pasienter og personer som har tatt kortikosteroider i lang tid.

Hos de fleste mennesker utvikler tuberkulose seg etter en lang latenstid.

Latent tuberkulose kan vare i flere år etter den første primærinfeksjonen. Denne formen kalles sekundær tuberkulose.

Sekundær tuberkulose er en reaktivert latent tuberkuloseinfeksjon. Lesjonene ved sekundær tuberkulose er, i motsetning til primær tuberkulose, lokalisert i lungespissene.

Noen personer med sekundær tuberkulose har blitt reinfisert med M. tuberculosis, det vil si at de har blitt smittet på nytt.

Verdens, internasjonale og helserelaterte dager og helligdager